外旋提按手法整复小夹板固定治疗儿童伸直尺偏旋转型肱骨髁上骨折的疗效观察

　　作者：符名贝斌, 陈凯 作者单位：广东省佛山市中医院骨科, 广东佛山 528000

　　【摘要】 目的 了解外旋提按手法整复小夹板固定治疗儿童伸直尺偏旋转型肱骨髁上骨折的疗效。方法 用随机数字表法将符合伸直尺偏旋转型肱骨髁上骨折诊断标准的109例随机分为治疗组和对照组，治疗组63例，对照组46例。治疗组先矫正骨折端的旋转移位,再矫正尺偏移位,然后才矫正向后方移位;对照组则按传统的治疗方法，在拔伸牵引下，先矫正尺偏移位，然后矫正向后方移位。手法整复后复查肘关节正侧位X光片，判断手法整复效果;6个月后随访，评定疗效。结果 治疗组63例中，61例能一次整复成功，2例整复两次;对照组46例中，一次手法复位成功29例，9例整复两次，三次以上5例，3例不愿再接受手法整复而收入院手术治疗。两组复位效果经Ridit分析,治疗组明显优于对照组(U=4.1696,P<0.01);治疗组完成随访者61例，其中优49例、良11例、一般1例、差0例;对照组完成随访者37例，其中优22例、良8例、一般3例、差4例。两组临床疗效经Ridit分析,治疗组明显优于对照组(U=2.5472 ,P<0.05)。结论 对伸直尺偏型肱骨髁上骨折患者，需要判断骨折端有无旋转移位，对有旋转移位者需先矫正旋转移位后再矫正侧方移位，然后才矫正向后移位，可取得较好的效果。

　　【关键词】 肱骨 髁上骨折 旋转移位

　　肱骨髁上骨折多发于10岁以下的儿童,由于骨折发生在肱骨鹰嘴窝和冠状窝之间的肱骨远端,闭合复位和保持良好的位置都比较困难[1],即使手术复位也难获得1张相当满意的肘关节在屈曲位的正位X线片,再加上儿童在骨折康复锻炼的过程中主动性极差,以致在一段长的时间内肘关节的伸屈功能不能令人满意;肘内翻畸形在患儿的恢复生长中也时有发生;骨折后骨折端出血,致前臂肿胀,严重者会发生骨筋膜室综合征,如不及时处理,后期会出现霍夫曼畸形;多次(5次以上)手法整复,易诱发骨化性肌炎而永久丧失肘关节全部或部分功能[2]。因此，利用合理的手法整复方法及时正确地复位，对保护肘关节的功能有积极意义，笔者近年来用外旋提按手法整复治疗儿童伸直尺偏旋转型肱骨髁上骨折以了解其疗效，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例与分组

　　本文109例均为2000年1月至2006年6月在我院骨科门诊就诊者，均符合伸直尺偏旋转型肱骨髁上骨折病例诊断标准：肱骨髁上骨折，远端向内后方移位，骨折线由外前下方斜向内后上方，正位片观察骨折两断端不等宽;侧位片观察肱骨远端的“8”字征消失。用随机数字表法将109例随机分为治疗组和对照组2组。治疗组63例，男性 45例，女性18例;年龄最小5岁，最大12岁，平均年龄(6.0±0.8)岁;病程最短3h，最长7d。对照组46例，男性27例，女性19例;年龄最小5岁，最大11岁，平均年龄(6.0±0.9)岁;病程最短2h，最长6d。两组间的性别、年龄、病程等资料具可比性。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗组

　　患者仰卧位，一助手扶持上臂骨折近端，另一助手扶持前臂徐徐将肘关节伸直。术者一手握持骨折近端，将骨折近端内旋，另一手握持肘关节后方，将骨折远端外旋，先纠正旋转移位然后将骨折远端向外提拉，近端向内推按，纠正向内移位;最后嘱握持前臂的助手将肘关节在拔伸牵引下徐徐屈曲肘关节至深屈肘位，复位后，两手握持两骨折端，助手轻微在10°范围内将肘关节屈伸数次，以使骨折端嵌合。局部外敷“伤科黄水”纱布后,固定于90～110°屈肘位，四夹板超肘固定,每3d换药1次,手法整复后,即嘱患者进行手指握拳活动,手腕屈伸活动,第1、2、4周复查X片，如发现骨折端移位，2周内及时矫正。固定4～5周后拆除夹板,嘱患者进行肘关节主动屈伸功能锻炼, 禁止被动屈伸及按摩,配合舒筋洗药熏洗,每天1次。

　　1.2.2 对照组

　　采用传统的手法整复方法，即在助手的拔伸牵引下，术者以“两点捺正法”矫正远折端向尺侧的侧方移位;再矫正骨折远端向后方向的移位，外固定及功能康复均与治疗组相同。

　　两组患者均随访6个月。

　　1.3 疗效标准

　　优:旋转移位完全矫正,可以有轻微的桡偏移位,不发生尺偏移位,前后位对位4/5以上;肘关节屈伸较健侧减少10°以内,肘内翻5°以内。良: 旋转移位完全矫正,可以有轻微的桡偏移位,不发生尺偏移位,前后位对位3/4以上;肘关节屈伸较健侧减少11～20°,肘内翻6～10°。一般: 旋转移位大部分矫正,侧位片观察“8”字征已出现,可以有轻微的桡偏移位,不发生尺偏移位,前后位对位1/2以上;肘关节屈伸较健侧减少21～30°,肘内翻11～15°。差: 旋转移位部分矫正,和/或发生尺偏移位约1/4以上;肘关节屈伸较健侧减少30°以上,肘内翻15°以上。

　　1.4 统计学处理

　　采用Ridit分析。

　　2 结果

　　治疗组63例，61例能一次整复成功，2例两次整复成功;对照组46例，其中一次手法复位成功29例，整复两次成功9例，三次以上5例，3例不愿再接受手法而收入院手术治疗，两组复位效果经Ridit分析,治疗组明显优于对照组(U=4.1696,P<0.01)，见表1。表1 治疗组与对照组伸直尺偏旋转型肱骨髁上骨折整复效果比较(略)

　　治疗组完成随访者61例，其中优49例、良11例、一般1例、差0例;而对照组完成随访者37例，其中优22例、良8例、一般3例、差4例，两组临床疗效经Ridit分析,治疗组明显优于对照组(U=2.5472 ,P<0.05)，见表2。表2 治疗组与对照组伸直尺偏旋转型肱骨髁上骨折临床疗效比较(略)

　　3 讨论

　　儿童肱骨髁上骨折占小儿全身骨折26.7%,而伸直尺偏型占51.6%,此类型骨折发生肘内翻的机率较高，杨建平等[3]报道发生率为24%～58%。郭彬等[4]认为手法复位尺偏畸形发生率高的原因是骨折端旋转移位。因此,探索合理的整复方法是有其重要意义的。

　　传统整复法由于没有预先矫正骨折端的旋转，故对照组中骨折整复不满意。笔者认为，整复成功的关键，是在X光片上正确判断骨折端的旋转移位方向。唐志宁[5]认为，整复严重移位的肱骨髁上骨折时,首先矫正旋转移位恢复两折端的正常轴线关系后再矫正其他方向的移位,则易获得满意的整复，而且能防止或减轻旋转畸形的发生;如折端的旋转畸形得不到纠正,携带角得不到恢复,就易发生肘内翻。

　　对于骨折端旋转的方向，唐志宁[5]虽指出骨折端有旋转，但没有指出骨折端旋转的规律。伸直尺偏有旋转移位的肱骨髁上骨折的远折端是向内旋转还是向外旋转呢?本文治疗组的63例中，均为向内旋转移位，采用外旋手法来纠正内旋移位可以获得满意的整复效果;而对照组在整复过程中，没有考虑骨折端的旋转因素，因此对照组整复成功率明显低于治疗组。

　　通过对治疗组患者的治疗，笔者体会到：对于伸直尺偏型肱骨髁上骨折，如果合并旋转移位，则远折端向内旋转。对于此类型骨折患者，从受伤的作用力来看，患者肱骨髁部前外方接受暴力，将肱骨髁压向肘后内方，骨折线由外前下方向内后上方走向，外侧骨膜几乎完全断裂，内侧骨膜依然保持完好，只内侧肱骨干部的骨膜被暴力剥离，由于内侧骨膜的牵拉，内外髁间的肌力失去原来的平衡，骨折远端向尺侧偏移，并向内侧旋转[6]。对伸直尺偏型肱骨髁上骨折，了解骨折端的旋转移位，并以之指导复位,可以明显提高整复成功率,避免多次整复而导致的骨化性肌炎;及时准确的复位,能减少并发症的发生,避免手术治疗,从而减少患者的痛苦,降低医疗费用。

　　【参考文献】

　　[1]钟广玲,陈志维，陈逊文，等.陈渭良骨伤科临证精要[M].北京：北京科学技术出版社,2002:244246.

　　[2]邵敏,张百档,刘庆思.肱骨髁上骨折术后合并骨化性肌炎8例分析[J].中医正骨, 2006,18(6)：2728.

　　[3]杨建平，刘宝琨，张质彬，等.闭合复位经皮克氏针固定儿童完全移位的肱骨髁上骨折[J].中华骨科杂志 ,1999,19(11):659661.

　　[4]郭彬，谷诚.儿童肱骨髁上骨折279例报告[J].中国矫形外科杂志, 2002,10(10):10261027.

　　[5]唐志宁.儿童肘部骨折脱位[M].广州:广东科技出版社,1986:44.

　　[6]毛宾尧.肘关节外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2002:206.