前后联合手术入路手术治疗复杂型髋臼骨折11例效果分析

　　作者：万洪武， 朱礼贤 作者单位：1江苏省泰州市高港人民医院骨科，泰州 225321;2泰州市人民医院

　　【摘要】 目的：探讨髋臼复杂型骨折前后联合手术入路的治疗效果。方法：对11例复杂型髋臼骨折行联合入路手术治疗的资料进行回顾性分析。结果：平均手术时间为3.5 h,平均失血量为1200 ml。术后以Matta复位标准:优6例，良4例,中1例。经6个月～3年随访,按照Matta功能评分法:优5例,良5例,一般1例。K-L入路发生Brooker Ⅲ度异位骨化1例(9.1%)，Brooker Ⅰ~Ⅱ度3例(27.3%)，髂腹股沟入路无1例异位骨化。结论：经髂腹股沟联合K-L入路治疗复杂髋臼骨折显露充分、方便复位、固定稳定、临床效果好、并发症少。

　　【关键词】 髋臼骨折;骨折内固定;手术入路

　　复杂型髋臼骨折为高能量撞击伤,是1种严重而复杂的关节内骨折。此类骨折病情严重,骨折范围广,骨折粉碎严重,并发症多。非手术治疗病死率和远期病残率高。我院从2002年5 月～2007 年7 月对11例复杂型髋臼骨折全部采用前后联合手术入路治疗，效果满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组共11例，男8例，女3例;左髋7例，右髋4例;年龄18～64岁，平均38.8岁，车祸伤7例，坠落伤2例，重物砸伤2例。合并休克2例，脑外伤2例，四肢脊柱骨折2例，腹部脏器伤1例，泌尿系统损伤1例。本组病例入院后常规摄患髋正位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片， 本组部分患者作CT三维重建以协助诊断。根据Letournel分类: T 型骨折6 例,双柱骨折3 例,横型半后壁骨折2例。伤后手术时间7～27 d，平均10 d。

　　1.2 手术方法 患者在全麻或硬膜外麻醉下取漂浮侧卧位,即患者侧卧位两侧卡夹不要紧贴身体前后侧,使身体在术中按照需要可调整为半仰位、半俯位,便于前方或后方的手术操作。根据具体情况决定先做前侧入路还是先做后侧入路。髂腹股沟入路: 起于前2/3髂嵴，沿髂前上棘、腹股沟韧带和耻骨联合上方2 cm处切开,沿切口切开腹肌、髂肌和臀肌在髂嵴上的起点,将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离,显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。在下方切口段切开浅筋膜、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前方筋膜,达腹股沟管外环上方1 cm。辨别精索或圆韧带并用第1根橡皮条牵开。然后小心切开腹股沟韧带,进入腰大肌鞘。将髂外血管及淋巴管从髂耻弓上钝性分离并向内侧牵开,将髂耻弓从髂腰肌上分开,牵出剪开至髂耻隆起。用第2根橡皮条将下方的髂腰肌、股神经及股外侧皮神经牵开。用手指从外向内钝性分开髂外血管及淋巴管,将第3根橡皮条包绕髂外血管及淋巴管。该入路可显露3个窗口，外侧窗口可显露髂嵴、髂骨内板、髂耻嵴及骶髂关节，中间窗口可显露髂耻线下方的髋臼内壁，内侧窗口则显露耻骨支和耻骨联合。前柱骨折如合并骶髂关节脱位，应首先复位固定骶髂关节，然后复位固定髂耻线上方的前柱骨折，接着复位固定髂耻线下方的前柱中段骨折，包括髋臼内侧壁骨折，最后再复位固定前柱下方的耻骨支骨折。在复位内移的前柱中段骨折时，除采用偏心性复位钳加顶盘复位外，尚应配合股骨大转子向远侧和外侧牵引。在1侧复位固定完成后，先不缝合伤口,待两侧均完成固定,并证实复位和固定满意后再同时缝合伤口。髂后入路的切口起于髂后上棘，经股骨大转子顶点向远侧延长15~20 cm，逐层切开解剖后，将臀大肌向后内侧牵开，分离、牵开短外旋肌，保护坐骨神经，显露整个后壁和后柱。后柱复位应在股骨大转子牵引的同时行器械复位，复位满意后在复位钳维持临时固定下，逐一行钢板螺钉固定。如发现固定前柱的螺钉对后柱骨折复位构成影响，应将螺钉作适当调整。

　　1.3 术后处理 　　术后前后入路各置负压引流24～48 h, 常规使用抗生素、抗凝治疗, 术后继续应用骨牵引, 3周以后开始髋关节被动活动, 8～12周后逐渐开始扶拐部分负重行走,12周后完全负重行走。

　　2 结 果

　　本组手术时间2.5～5.0 h,平均3.5 h;平均失血1200 ml。术后按Matta评定标准评价髋臼复位质量、术后X线显示: 解剖复位(骨折移位<1 mm)6 例,功能复位(移位2～3 mm) 4 例，复位不良(移位>3 mm) 1 例,本组手术治疗的满意复位率(解剖或功能复位) 达到90.9 %。全部11 例患者均获得6个月～3年的随访,平均随访18个月。有4例异位骨化，其中1例明显影响髋关节功能。1例髋关节间隙狭窄，伴行走疼痛。按照Matta功能评分法:疼痛、步行、髋关节运动范围各为6分,优18分,15～17分为良好,13～14分为一般,低于13分为差。本文优5例,良5例,一般1例。异位骨化按Brooker标准评定：髂腹股沟入路无1例异位骨化，K-L入路Ⅰ~Ⅱ度骨化3例(27.3%)，Ⅲ度1例(9.1%)。无1例发生感染。骨性关节炎1例,股外侧皮神经损伤1例。无1例骨不连。

　　3 讨 论

　　髋臼骨折为涉及负重关节的骨折,为最大程度的恢复关节功能应力求做到解剖复位,可靠固定,早期功能锻炼。目前临床上最常用髋臼骨折分型为Judet - Letournel分型 ,可分为5种简单骨折和5种复杂骨折，前者包括:后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和横行骨折;后者包括:后壁伴后柱骨折、横行伴后壁骨折、T型骨折、前柱伴后半横行骨折和双柱骨折。至今尚无任何一种入路能满足各类移位的髋臼骨折暴露的要求[1]。对于简单型骨折入路有髂腹股沟入路、K-L入路能较满意地暴露骨折窗口。但复杂型骨折暴露欠满意,有时难以做到真正的解剖复位, 为此，一些学者先后设计了各种延长入路，如Letourne1(1974)的延长髂股入路，Mears(1983)的侧方“Y”形入路，以及Reinert(1988)的Maryland入路。这类入路能够直接显露髋臼前、后柱，但必须行髂骨外侧的臀肌剥离和股骨大转子截骨，易导致肌力减弱、异位骨化和关节强直，对术后功能恢复不利。由于延长入路存在许多并发症，Letournel(1993)和Matta(1994)曾采用髂腹股沟入路治疗双柱骨折获得成功。该入路虽不能直接显露髋臼后柱，却可经髋臼内侧的方形区获得间接显露和复位。然而，近年来的临床应用表明，该入路对伤后至手术时间在2周以上且后柱骨折严重的双柱骨折，则解剖复位率较低。解剖复位是手术治疗髋臼骨折的基本要求与关键所在，尤其关节面的解剖复位[2]。Judet认为髋臼骨折的复位质量与手术显露密切相关。Routt等于1990年首次提出髂腹股沟联合K-L入路应是治疗双柱型AF的最佳选择，并应用该方法获得88%的解剖复位率。前后联合入路显露范围最大，适合复杂严重的髋臼骨折[3]，对难以用单一切口完成复位与固定的新鲜和陈旧性的横形骨折、T形骨折、横形+后壁骨折、前柱+后半横形骨折、双柱骨折效果很好。前后联合入路几乎可以显露髋骨内、外侧面的全部区域,并且能通过方形区前后贯通 ,相互协同, 由于有良好的显露,可同时对后柱和前柱精确复位。术中可先复位一侧,临时固定,再复位另一侧,前一侧如不满意尚可调整,严重的骨折也可前后同时复位，分别固定。本组满意复位率和功能评分优良率达到90.9%。本组联合入路的平均手术时间为3.5h,平均失血量为1200 ml，无术后切口感染发生。K-L入路发生Brooker Ⅲ度异位骨化1例(9.1%)，Brooker Ⅰ~Ⅱ度3例(27.3%)， 髂腹股沟入路无1例异位骨化。

　　髂腹股沟和K - L联合手术入路涉及股动、静脉,股神经,坐骨神经,精索及后腹膜重要脏器，手术风险高,难度大, 重视手术各环节及微创操作是减少并发症的关键[4]。术后主要并发症有术后感染、髂外血管损伤、静脉血栓及坐骨神经、股神经、股外侧皮神经损伤、异位骨化、创伤性关节炎和股骨头的损伤[5]。对于股骨头预期损伤大,术后骨牵引可有效维持骨折的复位,缓解关节软骨的压力,预防股骨头坏死。综上所述,我们认为前后联合入路是治疗复杂的髋臼骨折的最佳选择。

　　【参考文献】

　　[1] 马 腾,沈海滨.移位髋臼骨折手术治疗36例临床分析 [J].南通大学学报(医学版),2006，26(5):366-367.

　　[2] 党小伍,徐 烁,刘 环.复杂髋臼骨折的手术治疗方法探讨[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5):398-399.

　　[3] 高金亮,孙 刚,李 明,等.复杂髋臼骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志.2007,10(4),299-300.

　　[4] 柯顺忠,郑亚才,严康宁.髋臼后壁边缘压缩骨折伴髋关节后脱位的诊治[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(11):1024-1025.

　　[5] Mear DC,Velyvis JH,Chang CP. Displaced acetabular fractures managed operatively: indicators of outcome[J].Clin Orthop Relat Res,2003,407(2):173-186.