髋关节后脱位合并股骨头骨折的手术治疗

　　作者：郝建军 胡建军 郭培刚 (包头市中心医院骨科，内蒙古 包头 014040)

　　摘要 目的:探讨髋关节后脱位合并股骨头骨折的手术治疗方法。方法:回顾分析本院1998年以来收治的11例患者，对治疗方法和结果进行评价。结果:经6个月～8年的随访，疗效优5例，良3例，可1例，差2例，优良率72.7%。结论:根据患者受伤的特点，不同的股骨头骨折类型采用相应的手术治疗方法，术后早期功能锻炼，常可取得满意的临床疗效。

　　关键词 髋关节脱位;股骨头骨折;内固定

　　髋关节后脱位同时合并股骨头骨折，文献报道其占髋关节脱位发生率的1%～16.8%[1 ]，多由强大高速暴力导致，伤情较复杂，常同时伴有其他严重损伤，增加了临床处理的难度。Pipkin[2 ]根据股骨头骨折的类型分为Ⅳ型，Ⅰ型:髋关节后脱位伴有股骨头在陷凹中心远侧(尾侧)的骨折;Ⅱ型:髋关节后脱位伴有股骨头在陷凹中心近侧(头侧)的骨折;Ⅲ型:Ⅰ型和Ⅱ型骨折的同时合并有股骨颈骨折;Ⅳ型:Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型骨折的同时伴有髋臼骨折。髋关节后脱位合并股骨头骨折是一种高能量损伤，处理不当易导致股骨头坏死、异位骨化、骨关节炎等一系列并发症。我院自1998年4月至2006年4月，共收治11例该类病例，根据不同的骨折类型采用不同的治疗方法，取得了满意效果。

　　1 资料与方法

　　1.1临床资料 本组 11例，男8例，女 3例;年龄23～65 岁，平均 42 岁。致伤原因:交通伤7例，跌落伤3例，重物砸伤1例。左侧8例，右侧3例。合并胸腹脏 器伤2例，颅脑损伤7例，对侧胫腓骨骨折2例，同侧髋臼骨折6例，股骨颈骨折4例，坐骨神经损伤2例。伴有同侧髋关节脱位11例，后脱位11例。Ⅰ型骨折1例，Ⅱ型骨折2例，Ⅲ型骨折2例，Ⅳ型骨折6例。 手术治疗 10 例。受伤至手术治疗时间 6小时以内 4 例，超过 12小时 7例。

　　1.2诊断分型和治疗 Pipkin分型中Ⅰ、Ⅱ型骨折的治疗一般多主张骨折的复位和固定;但对于复杂的Ⅲ、Ⅳ型骨折的治疗争议较大，一些学者主张行人工关节置换治疗[3 ]，作者对该类损伤采用骨折复位固定的关节保留技术，临床上取得了满意的疗效。手术前的评价:本组所有病人入院后常规拍摄骨盆正位、闭孔斜位、髂骨斜位等X线片并同时行CT检查，充分了解和评价股骨头骨折的类型并了解髋关节周围结构的损伤情况。近年来CT计算机三维重建技术的应用可充分显示股骨头和髋臼骨折的情况，对手术方案的选择有着极大的帮助。

　　1.3 手术方法 采用Kocher Langenbeck入路7例，Smith Peterson入路3例。术中尽量恢复髋关节的正常解剖生理，即恢复股骨头和髋臼的中心同心圆关系。具体操作采用摘除小的游离碎骨块，复位大的股骨头骨折块，用可吸收螺钉软骨下固定骨折块，螺钉钉尾埋于软骨面以下，对骨折块较大者，选用2枚螺钉同时固定。合并的骨盆骨折根据骨折的类型采用拉力螺钉、骨盆重建钢板、可吸收螺钉固定[3 ]。手术后3天即开始使用多功能关节活动器(CPM)被动活动，待疼痛明显好转后即开始髋关节主动的非负重锻炼。

　　2 结果

　　按Thompson Epstein[4 ]的临床和影像学评定标准，优:无痛及跛行，关节活动度基本正常，X线片示股骨头和髋臼恢复正常的同心圆关系，臼窝光滑、无骨赘形成及软组织钙化;良:无痛或偶痛，轻度跛行，髋关节活动度为健侧的75%以上，X线片示股骨头和髋臼恢复正常的同心圆关系，轻度骨赘形成、关节间隙狭窄等创伤性骨关节炎改变、轻微的关节囊钙化;可:常痛但不严重，跛行，髋关节活动中度受限，X线片示股骨头和髋臼恢复正常的中心同心圆关系，中度骨赘形成、关节间隙狭窄、软组织钙化、软骨下骨塌陷及股骨头的斑点状改变;差，常痛需服止痛药，明显跛行，髋关节活动度明显受限，X线片示关节间隙明显狭窄，股骨头和髋臼密度增高、软骨下骨囊性变、股骨头变形，严重的骨赘形成及髋臼硬化。本组病例经6个月～8年的随访，疗效优5例，良3例，可1例，差2例，优良率72.7%。其中Ⅰ型骨折1例，疗效优;Ⅱ型骨折2例，疗效优;Ⅲ型骨折2例，疗效:优1例，良1例;Ⅳ型骨折6例，疗效:优1例，良2例，可1例，差2例。

　　3 讨论

　　3.1手术时间 髋关节后脱位合并股骨头骨折因其血供的特殊性而易发生股骨头坏死，青壮年股骨头骨折后股骨头坏死率更高，故多数研究认为应在6小时内急诊手术治疗。但髋关节后脱位合并股骨头骨折多为高速车祸伤，常合并重要脏器损伤，因此，多数患者需要在病情稳定、重要脏器损伤处理后，才能考虑手术治疗。 Marchelli等对24小时内手术和24小时后手术的患者进行统计学分析，发现治疗结果无明显差异。我们认为如果不能在 6小时内手术，最好先行骨牵引以减少创伤缺血反应，减少股骨头的压力，同时对病例进行详细分析和了解，制定详细手术方案后再行手术治疗。对于手法复位不佳、关节腔内有大骨折片者应尽早手术。手术时机不宜超过2周，否则术中骨折线辨认困难，难以达到满意的复位及恢复股骨头和髋臼的中心同心圆关系，明显影响手术效果。 髋关节脱位后，局部血管处于扭曲压迫状态，若不尽早复位，一旦血栓形成或管腔闭塞，会使股骨头残存 血供进一步减少或丧失，将加重股骨头缺血性坏死的发生率。另外随着脱位时间的延长，股骨头软骨面因为缺乏滑液的营养，软骨较早发生退行性变，容易发生创伤性关节炎。McMurtry等建议伤后6小时内行闭合复位，可以减少股骨头坏死和后期髋关节退行性改变[5 ]。

　　3.2骨折分型与治疗 股骨头骨折Pipkin 分型对于治疗方法选择及治疗效果预测均有重要指导价值，Pipkin骨折Ⅰ型、Ⅱ型其治疗效果与Ⅲ型、Ⅳ 型有显著差异 ，因此根据不同类型、不同骨折移位采用相应的治疗方法是股骨头骨折取得满意临床疗效的关键。手术入路的选择及随访结果国内外学者报道差别很大。但一般而言，由于骨折片位于股骨头的前下方，对于PipkinⅠ、Ⅱ型骨折采用前侧入路，显露充分、便于复位和固定。对于需要探查坐骨神经、合并髋臼骨折及由于全身情况没有及时手术治疗的病例，采用后侧入路，有利于同时复位、固定髋臼后壁骨折，不破坏前方血供，在一定程度上可能有利于股骨头血液供应的恢复。本组1例Ⅰ型骨折，由于骨折片不在股骨头的负重区，骨折片很小，经复位术后，骨折解剖对位，未予手术。Ⅱ型骨折，骨折片较大，位于股骨头圆韧带的上方，波及股骨头的负重区。如果将骨折片切除，将造成关节面的大块缺损，加重创伤性关节炎的发生。所以对于Ⅱ型骨折尽量解剖复位，至少2枚螺丝钉垂直骨折面固定，骨折间隙消失，骨折面稍有嵌插，钉帽沉于关节软骨面下。Ⅲ型骨折，由于闭合复位困难，同时股骨头处于严重缺血状态，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生率非常高。对于老年人，该型骨折应放宽髋关节成形术的适应证，但对于年轻的患者，除非有明显的手术禁忌证，均应首先考虑解剖复位，使用可靠的内固定，以防止骨折再移位，并减少患者卧床时间，减少骨折合并症发生。 Ⅳ型骨折为股骨头骨折合并髋臼骨折，长期牵引难以解剖复位，同时由于关节长期固定，容易导致关节软骨退变、关节僵硬，因此股骨头骨折和髋臼骨折早期手术治疗最好。Paul[6 ]认为髋关节的稳定性影响治疗的结果，如果复位不良，造成髋臼内径扩大或关节面不平整，髋臼和股骨头对合不良，将产生头臼之间的动力性不稳，其后导致股骨头磨损及关节退变，最终发展成为骨性关节炎。对于该型骨折或粉碎性股骨头骨折，复位固定较为困难，且易造成术后严重的创伤性关节炎和股骨头缺血性坏死。如果老年患者应考虑关节成形术，但对于年轻患者，因存在假体松动等危险，且补救措施十分复杂，仍应首先考虑解剖复位，可依靠内固定。 髋关节是人体最大的负重关节，股骨头骨折属于关节内骨折，复位要求高。由于其特殊的结构及血供特点，处理不当，易并发创伤性关节炎和股骨头缺血性坏死等，严重影响髋关节功能，因此股骨头骨折对其内固定物必然有特殊的要求。理想的股骨头骨折内固定物应具有以下特点:(1)足够的强度和牢靠的固定，弹性模量与骨接近，强度逐渐衰减以便负荷传导于骨折端，促进骨折尽早愈合，恢复关节的负重功能;(2)良好的生物相容性，无毒、无抗原性和致癌性，减少异物反应，不影响软骨的修复，减少创伤性关节炎的发生;(3)可降解性，无需二次手术取出，避免对髋关节的血运再损伤。由于股骨头血供的特殊性，手术后股骨头骨折愈合较慢，尤其是复杂的骨折，关节软骨长期不能得到充足的营养，日后易发生骨性关节炎，故在治疗期间应早 期使用CPM器械锻炼及非负重活动，以促进关节内的营养代谢，减轻或避免远期创伤性关节炎的发生。

　　参考文献

　　[1]Kloen P，Siebenrock K，Raaymakers E，et al.Femoral head fracture-srevisited [J ].Eur J Trauma，2002，28(4):221.

　　[2]Pipkin G.Treatment of grade IV fracture-dislocation of the hip [J ].J Bone Joint Surg Am，1957，39(5):1027.

　　[3]何大新，李振宇.Pipkin骨折的手术治疗 [J ].中国矫形外科杂志，2005，13(14):1108.

　　[4]Thompson VP，Epstein HC.Traumatic dislocation of the hip;a survey of two hundred and four cases covering a period of twen-ty one years [J ].J Bone Joint Surg Am，1951，33(3):746.

　　[5]陈华斌， 林昂如， 欧阳淦权，等. 股骨头骨折的手术治疗 [J ].中华创伤骨科杂志， 2005，7(6):581.

　　[6]张建政， 李亚非 ，刘树清，等. 髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗 [J ]. 中国骨伤 ，2004，17(11):671.