锁定加压钢板微创治疗累及干骺端复杂肱骨干骨折

　　作者：孙辽军 陈华 作者单位：325027 温州医学院附属第二医院骨科

　　【关键词】 复杂肱骨干骨折

　　复杂肱骨干骨折常累及干骺端，范围大且不稳定,加压钢板、髓内钉及外固定支架等治疗均有一定困难。作者于2004年1月至2007年1月采用肱骨前方入路，结合锁定加压钢板(1ocking compression plate，LCP)微创手术治疗复杂肱骨干骨折12例，取得良好疗效。 报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组12例中男8例，女4例;年龄22～58岁，平均36.6岁。AO分型：C1型7例、C3型5例;按部位分类：肱骨中上段骨折9例、肱骨中下段骨折3例，骨折线均延伸至干骺端，且均为闭合性骨折。车祸伤9例、高处坠落伤2例、重物砸伤1例。合并其他部位骨折4例，桡神经损伤、颅脑损伤各1例。受伤至手术时间3h～9d，平均5.2d。

　　1.2 治疗方法

　　采用仰卧位臂丛加颈丛神经阻滞麻醉。肱骨中上段骨折：取肩峰下方前外侧纵行3～5cm切口, 分离三角肌，显露大结节，于结节间沟后0.5cm三角肌下潜行分离，同时在肱骨远端前外侧作3～5cm小切口，找到肱二头肌与肱肌间隙，将肱二头肌牵向内侧，显露肱肌，纵行切开肱肌，肌皮神经可与劈开的肱肌内侧部一起牵向内侧，肱肌外侧部可作为保护桡神经的缓冲物。骨折远、近端均获得显露后，用骨膜剥离器做一骨膜外隧道，透视下间接复位骨折端，从远端向近端沿隧道插入LCP，C型臂X线机透视下确保LCP位于肱骨远端前面，并一定在肱肌下面。调整钢板近端高度合适后,安装LCP钻头导向装置，先固定钢板近端，调整远端钢板位置，透视下再次确定骨折复位满意后，锁定螺钉固定钢板远端，中间粉碎骨折段不用螺钉固定。缝合切口，放置引流，术后不用外固定保护，第2天即开始功能锻炼。肱骨中下段骨折：近端切口位于肱二头肌和三角肌交界处的肱二头肌外侧缘，远端于肘上5cm沿肱二头肌外侧缘作3～5cm切口。复位固定方法及术后处理同肱骨中上段骨折。

　　2 结果

　　本组均获随访10～28个月，平均为17.3个月。12例骨折均愈合，骨愈合时间为10～18周(平均12.3周)，无延迟愈合及骨不连，无一例发生切口并发症，无继发骨折移位及内固定物失效或断裂。1例术后出现一过性桡神经麻痹，4周后症状完全消退;术前1例体检发现有桡神经损伤体征，术中发现骨折块卡压桡神经，经神经探查松解及术后营养神经药物等治疗，2个月后神经功能恢复。最后一次随访肩关节功能按Neer评分[1]优8例、良3例、中1例;Mayo肘关节评分[2]优10例、良2例。

　　3 讨论

　　3.1 前入路LCP治疗的可行性及优势

　　经典前外侧入路钢板固定容易损伤桡神经的部位有两处：即桡神经沟和桡神经穿过外侧肌间隔走向肘部前外侧的路径。Livani等[3]通过大量的尸体解剖认为肱骨中下1/3神经血管从外侧到内侧分别为桡神经(肱桡肌和肱肌之间)，肌皮神经上臂分支(在肱肌和肱二头肌之间)，肱血管束(位于肱二头肌内侧)，因此在肱肌后方，肱骨表面，肱二头肌外侧，肱桡肌内侧是手术安全区域。术中作者选择肩峰下前外侧切口，经三角肌入路，同时在骨折远端安全区作接应切口，分离肱肌的外侧部分连同桡神经一并轻柔牵拉向外侧，钢板的置入和对桡神经的保护相结合，并保持钢板在肱肌下和肱骨前面操作，最大限度的减少上述两路径处桡神经损伤几率，这在国外也已有相关报道[3]。本组患者除有1例术后出现暂时性桡神经牵拉伤麻痹外，余均未出现桡神经损伤症状。此外，本组采用LCP固定，是因为钢板与螺钉锁定所提供的角稳定性使其能更好的对抗扭曲应力，而生物力学实验证实这是存在于肱骨上的最主要应力[4];其对骨质较差或干骺端骨折同样固定可靠，螺钉松动的发生率更低;LCP可跨越粉碎骨折部位进行桥接固定，不破坏局部生物学环境，有利于骨折早期愈合。这些优点在本结果中均得到了较好的体现：LCP对所有患者均提供了可靠的固定，术后功能活动时无继发骨折移位，骨折均达到了很好的愈合。故作者认为LCP是复杂肱骨干骨折的理想植入物。

　　3.2 手术注意事项

　　术中向外侧牵开分离的肱肌外侧部及肱二头肌时动作要轻柔，注意沿肱骨前方操作，避免损伤肱骨远端外侧的桡神经。LCP固定本质上相当于一个内支架，其复位作用有限，因此骨折的间接复位应在钢板插入前完成，作者的经验是充分利用远、近两个切口进行手法复位和远离骨折部位的牵引闭合复位，利用软组织铰链复位，不强求解剖复位，只要恢复轴线、长度，校正旋转移位，必要时可使用单边外固定架临时固定骨折。肱骨中上段骨折累及肱骨近端干骺端时， LCP近端需要通过三角肌下间隙固定在肱骨近端前内侧面，如果超过小结节水平，将会妨碍肩袖功能，使肩关节活动受限，外旋时引起疼痛。因此需要在透视下确认钢板位置，不宜将其放置过高。肱骨中下段骨折时也应注意钢板位置不宜过低，以免影响肘关节的功能活动。此外，螺钉的数目、位置及作用长度对于LCP固定的力学稳定性非常重要。作用长度越长则抗轴向及扭转强度越差，固定螺钉数少也会降低固定的强度[5]。由于作用于肱骨的主要是旋转应力，因此推荐尽量增加螺钉的固定数，最好两侧均有4枚或更多，而且提倡双皮质固定，不宜单皮质固定，以减少松动及退钉，骨折处至少留出2～3孔不用螺钉，以减少应力集中与钢板的断裂，这与Sommer[6]的观点一致。

　　综上所述，前入路结合LCP微创固定治疗能恢复患肢的正常力线并能满足骨折复位后稳定固定的要求，为上肢的功能恢复提供坚实的基础，又减少了对桡神经的损伤和保护了骨折局部的血供，符合现代骨折治疗的生物学固定(BO)观念，值得推荐。

　　【参考文献】

　　1 Neer CS. Displaced proximal humeral fractures.Part I Classifcation and evaluation.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52：1077～1089.

　　2 Turchin DC，Beaton DE，Richards RR. Validity of observer-based aggregate scoring systems as descriptors of elbow pain、function、and disability. J Bone Joint Surg(Am),1998,80:154～162.

　　3 Livani B，Belangero WD.Bridging plate osteosynthesis of humeral shaft fractures.Injury，2004，35(6)：587～595.

　　4 Seide K， Morlock MM， Schumann U，et a1.Mechanical effects of the locked screw plate interface in internal fixator osteosyntheses.Trauma Berufskrankh，1999，1：320～325.

　　5 Wenzl ME， Porte T，Fuchs S，et a1.Delayed and non-union of the humeral diaphysis-compression plate or internal plate fixator? Injury，2004，35：55～60.

　　6 Sommer C，Babst R，Müller M，et al. Locking compression plate loosening and plate breakage: a report of four cases. J Orthop Trauma，2004，18(8)：571～577.