微创DHS系统手术治疗老年性股骨转子间骨折

　　作者：李海东 李志钢 肖耀广 宋建东 李停 作者单位：湖北省新华医院骨科，湖北 武汉 430015

　　【关键词】 转子间骨折;骨折固定术;动力髋螺钉;高龄

　　老年性股骨转子间骨折在临床应用动力髋钢板系统(DHS)进行治疗比较多见，传统的开放复位，因切口大、出血多，增加手术中的安全隐患,引发潜在的心脑肺等疾患，给患者带来危险。 同时大切口使周围组织损伤，瘢痕形成，对术后康复造成不良影响〔1，2〕。

　　1 临床资料与方法

　　1.1 一般资料 我科自2003年至2006年2月老年性股骨转子间骨折采用微创DHS治疗的病人35例,男15例，女20例。年龄 60～85(平均71.1)岁。左侧18例，右侧17例。受伤原因为，交通事故2例;纠纷摔到4例;不慎摔倒29例。骨折类型按AO分型〔3〕：A1型8例，A2型22例，A3型5例 。合并心血管疾病18例，脑血管疾病3例，糖尿病4例，同时合并心脑血管疾病3例，同时合并心脑血管疾病及糖尿病2例。随机抽取同期使用常规DHS固定方法治疗的股骨转子间骨折38例作为对照组，其在年龄、性别、骨折类型及一般状况等方面和微创组基本相同。对微创组和对照组患者的手术时间、术中出血、骨折临床愈合时间及并发症发生率进行比较。

　　1.2 材料与方法

　　1.2.1 内固定材料 微创组中31例选用3孔DHS，4例选用2孔DHS。对照组中3例使用的是6孔DHS，28例使用5孔DHS，7例使用4孔DHS。

　　1.2.2 手术操作 微创组连续硬膜外麻醉成功后，患者平卧于骨科牵引手术床，在C臂X线透视机的监视下，给予手法复位使骨折得到良好复位。再次透视了解骨折正位和侧位，复位满意后，固定患肢于外展10°～20°，轻度内旋位，健肢外展20°～30°位。常规消毒铺巾，不切开皮肤，经皮钻入定位针，透视确认股骨头正侧位导针位置满意后，以导针皮肤入点为切口起点，切开2 cm的皮肤切口，沿导针斜向电灼止血、切割到骨进针点端，注意不灼伤皮肤。测定导针进入骨内的长度以选定相应的DHS螺钉，经导针钻孔、攻丝、旋入拉力螺钉。沿切口向远端续切2～3 cm，纵行切开髂胫束，钝行分开股外侧肌，显露但不切开骨膜。先将DHS钢板反转180°方便其尾部插入股外侧肌深面，待完全插入后将DHS钢板回转180°，头部斜向滑行套入拉力螺钉尾端并嵌紧。经原切口拧入皮质螺钉，固定接骨板，拧入拉力螺钉的尾帽后闭合伤口,肌层可不缝合。常规组采用与微创组同样的麻醉方式，手术方式所不同的是自股骨大转子向远端切开约12～14 cm长切口，剥离骨膜后直视下手法复位，予瞄准器定位后安置DHS系统。

　　1.3 观察项目 观察两组患者的手术时间、术中出血量、骨折临床愈合时间及术后并发症的发生率。

　　1.4 统计学分析 其中手术时间、出血量及骨愈合时间组间采用t检验;并发症发生率组间采用χ2检验。

　　2 结果

　　全部病例临床随访10～38(平均18)个月。两组全部达到骨性骨愈合。微创组中2例因骨质疏松，骨折端发生嵌插形变，轻度内翻畸形愈合;常规组中有2例发生髋内翻畸形且畸形愈合，1例出现外侧钢板拔出松动;微创组切口长度4.0～5.5(平均4.57) cm。两组手术时间、术中出血量、临床愈合时间之间相比较有显著性差异(P<0.01)。而术后并发症两组间比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。

　　表1 微创组和常规组术后测量数据(略)

　　与常规组比较：1)P<0.01

　　3 讨论

　　股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一,占全身骨折的1.4%〔4〕。对高龄股骨转子间骨折,保守治疗不仅复位固定效果差、卧床时间长、并发症多,易引起关节僵硬骨骼肌肉萎缩、畸形愈合及不愈合，且死亡率高。因此,传统的非手术疗法,只适于患有严重的心血管疾病、功能衰竭难以改善的患者〔5〕。国外报道65岁以上老年人髋部骨折行保守治疗,只有50%能恢复独立生活，恢复到伤前功能水平的仅占25%，而手术治疗者80%以上的患肢功能恢复满意〔6〕。目前，手术治疗方法已被广大骨科医师所接受。DHS作为治疗股骨转子间骨折的“金标准”，是目前国内外最常用的固定方法,适用于各种转子周围骨折,尤其适用于A1型和A2型骨折，取得了非常满意的治疗效果〔7〕。虽然使用DHS进行常规固定极大提高了患者的生存质量，但存在手术时间较长、出血较多、术中剥离面较大影响骨折愈合时间等问题。通过对微创组临床测量及观察，平均4.57 cm长小切口微创DHS治疗老年性股骨转子间骨折可以明显缩短手术时间、减少术中出血量、缩短临床愈合时间。

　　应用小切口微创治疗转子间骨折选用的主要为3孔DHS，有4例选用2孔。Yian等〔8〕的报道中推荐应用3孔动力髋螺钉是最佳的，但在其研究中，拉力钉不准许滑动，认为如果拉力钉是滑动的，DHS钢板所承受的张应力将明显减小,应用2孔动力髋螺钉就足够了。Mcloughlin等〔9〕将2孔与4孔动力髋螺钉进行生物力学比较，2孔与4孔动力髋螺钉在固定股骨转子间骨折时固定强度无明显差别。本文微创组采用3孔和2孔DHS系统治疗转子间骨折，观察到采用3孔与2孔DHS不影响患者骨愈合时间，说明长度较短的DHS应用于治疗老年性转子间骨折同样有较强的固定强度。

　　小切口应用DHS固定术出血少，临床愈合时间较常规手术者明显缩短。此时，主要是松质骨渗血明显。一般只要在透视监控下正确操作，快速地拧入拉力螺钉，便可基本终止骨髓内的渗血。Alobaid等〔10〕通过动脉造影发现,旋股外侧动脉直径>1 mm的第一穿支位于距大转子下缘9.3 cm处,而2孔的接骨板长约5 cm，3孔接骨板长约7 cm，所以使用2孔或3孔接骨板不会损伤到该血管，术中出血会更少。另外，小切口治疗不切开骨膜，减少骨断端损伤，同时也保护了骨组织的血运，既有利于骨痂生长、缩短骨折愈合时间，也减少手术中失血。Alobaid等〔10〕对两组股骨转子间骨折患者进行前瞻性研究,一组使用DHS经皮微创内固定,一组用DHS进行常规切开复位内固定。结果显示,与常规手术相比,经皮固定组手术时间短,术后血红蛋白下降少。

　　老年患者对手术的耐受能力较差，且可能合并一些内科疾病。本研究显示，小切口DHS系统内固定术手术时间明显短于常规组。通过牵引复位，无需显露骨折端，避免了切开复位的创伤和维持最佳位置的困难,简化了手术。手术时间缩短、手术造成的创伤减小，这样对老年患者心、肺、脑的功能影响也就减小，诱发内科疾患发生的机率降低。但是，本术式操作需在C臂X线透视机的监视下进行，手术者及患者接收X线照射时间较多。如何减少X线照射时间，经验是闭合复位后固定一定要牢靠;减少影响前倾角的因素;非透视下估算前倾角及颈干角打入1枚克氏针临时固定，点透视后观察此钉与理想钉道的差别后透视下选定进针点，直接打入克氏针，再点透视确定即可。

　　本研究中，术后并发症的发生率两组无显著性差异。从理论上讲，手术时间缩短、手术出血量减少、手术创伤减小可以减少术后并发症的发生。我们估计，可能因为样本量较小、2～3孔DHS与4～6孔DHS对骨折固定强度无差异等因素导致得出两组并发症发生率无显著差异的结论。

　　【参考文献】

　　1 Lawrence VA，Hilsenbeck SG，Noveck H,et al.Medical complications and outcomes after hip fracture repair〔J〕.Arch Intern Med，2002;162(18):2053- 7.

　　2 Haentjens P，Lamraski G.Endoprosthetic replacement of unstable，comminuted intertrochanteric fracture of the femur in the elderly，osteoporotic patient：a review〔J〕.Disabi Rehabil，2005;27(18-19):1167- 80.

　　3 Rüedi TP，Murphy WM，Colton CL，et al.王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等译.骨折治疗的AO原则〔M〕.北京：华夏出版社，2003：441-3.

　　4 Stocks GW.Treatment of reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2002;84-A(5):869-70.

　　5 Jones JK，Chode PV，Best A,et al.Mortality of patients following hip fractures in Barbados〔J〕.West Indian Med J，2004;53(2):100-3.

　　6 Cronell CN.Management of fracture in patients with osteoporosis〔J〕. Orthop Clin North Am，1990;21(1):125-41.

　　7 Kyle RF，Ellis TJ，Templeman DC.Surgical treatment of intertrochanteric hip fractures with associated femoral neck fractures using a sliding hip screw〔J〕.J Orthop Trauma，2005;19(1):1-4.

　　8 Yian EH，Banerji I，Matthews LS.Optimal side plate fixation for unstable intertrochanteric hip fractures〔J〕.J Orthop Trauma，1997;11(4):254-9.

　　9 Mcloughlin SW，Wheeler DL，Rider J,et al.Biomechanical evaluation of the dynamic hip screw with two- and four-hole side plates〔J〕.J Orthop Trauma，2000;14(5):318-23.

　　10 Alobaid A，Harvey EJ，Elder GM,et al.Minimally invasive dynamic hip screw〔J〕.J Orthop Trauma，2004;18(4):207-12.