经皮激光椎间盘减压术（PLDD）联合神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症的临床研究

　　作者：卢荟 季卫锋 马镇川 童培建 肖鲁伟 作者单位：310053 浙江省中医药大学(卢荟 肖鲁伟)310006 浙江省中医院骨伤科(季卫锋 马镇川 童培建)

　　【摘要】目的 探讨经皮激光椎间盘减压术(PLDD)联合神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症的机制和临床疗效。 方法 2004年2月至2007年7月采用PLDD联合神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症病人84例。单间盘突出50例,≥2个间盘突出34例。L3/4节段突出19个,L4/5节段65个,L5/S1节段32个,共116个椎间盘。术后定期随访。 结果 术前JOA评分平均为(18±6)，术后3个月随访JOA评分平均为(26±3)，有显著性差异P<0.05)。84例病人中62例为优，19例为良，3例为可，优良率为96.4%。术前VAS评分平均为(7.8±1.4)，术后一周VAS评分平均为(2.6±1.7)，术后3个月VAS评分为(2.1±1.2)有显著性差异(P<0.05)。 结论 PLDD联合神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症临床疗效满意，可成为一种优化的微创手术推广。

　　【关键词】 经皮激光椎间盘减压术 神经根阻滞 微创 腰椎间盘突出

　　【Abstract】 Objective To study of the clinical treatment of lumbar intervertebral disc herniation with percutaneous laser disk decompression (PLDD) and nerve root block. Methods The 84 patients with lumbar intervertebral disc herniation underwent the operation of percutaneous laser disk decompression (PLDD) and ne

　　rve root block from Ferb 2004～Jul 2007 . 50 cases had one disc herniation, 34 cases had two and more than two disc herniation. 19 cases had L 3/ 4 disc herniation, 65 cases had L4/5 disc herniation, 32 cases had L5/S1 disc herniation, totally 116 discs.All the patients were followed up . Results The score of JOA was(18±6)pre-operation , three months after the operation,JOA score was(26±3),the difference was significant (P<0.05).The clinical results in 84 patients of 62 were excellent ,19 good,3 air,excellent and good rate was 96.4%. The score of VAS average was(7.8±1.4)pre-operation,one week after the operation VAS average score was(2.6±1.7), three months after the operation VAS score was(2.1±1.2), the ifference was significant (P<0.05). Conclusions The clinical result of percutaneous laser disk decompression (PLDD) and nerve root block to treat lumbar intervertebral disc herniation is satisfactory ,this technique could

　　be widely applied as an optimized minimally invasive surgery.

　　【Key words】 Percutaneous laser disk decompression (PLDD) Nerve root block Minimally invasive Lumbar intervertebral disc herniation

　　腰椎间盘突出症是骨科常见多发病,经皮激光椎间盘减压术(Percutaneous Laser Disc Decompression，PLDD)治疗腰椎间盘突出症,是近年来国际上发展起来的一项新技术。

　　作者自2004年2月至2007年7月将PLDD和神经根阻滞两项技术联合治疗84例病人，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组84例病人中男62例,女22例;年龄36～74岁,平均52岁。均通过临床症状、体征，MRI检查确诊为腰椎间盘突出症。单间盘突出62例,≥2个间盘突出22例。L3/4节段突出19个,L4/5节段65个,L5/S1节段32个,共116个椎间盘。病程为6个月～4年,平均11个月。经非手术治疗6个月效果欠佳或无效,或症状反复发作。临床表现为腰痛伴下肢放射痛,轻度脊髓压迫症。

　　1.2 手术方法

　　(1)器械和设备：

　　半导体医用激光仪[QUANTA(Japan)公司生产],波长808nm,最大输出功率40W，直径400μm光导纤维,9G穿刺导针,C型臂X线机。

　　(2)术前准备：

　　常规测凝血全套，ESR，摄腰椎正侧位片，必要时行CT扫描，腰骶神经根造影。

　　(3)体位及穿刺点：

　　取侧卧位，患侧朝上。常规铺巾消毒，取距棘突正中7～8cm(女)，7.5～8.5 cm (男)为穿刺点。

　　(4)神经根阻滞：

　　行腰椎间盘突出相应节段椎间孔神经根阻滞术。C臂X线机引导下局麻浸润(使用普鲁卡因，若皮试阳性采用利多卡因，以下同)至横突后，紧贴横突作 25°向上( 上一椎间孔) 或向下( 下一椎间孔) 并向内侧倾斜 20°进针 1～2cm左右， 既可到达椎间孔附近，见图E、F。当触及或接近神经根处时，病人诉如触电样感觉并向下肢放射，与原症状一致， 回

　　吸无血及脑脊液，确定无误。必要时可行碘海醇增强显影。推入得宝松注射液2mg、VitB1 注射液 0.1g、VitB12 注射液 1mg、生理盐水 2.5ml、普鲁卡因2.5ml的混合阻滞液。先推5

　　0%，观察病人无不良反应缓慢注入其余阻滞液，注射速度以病人能耐受为宜，如在注射过程中病人出现头晕、心慌、恶心等症状时应减慢注射速度或暂停注射，待症状消失后再注射。

　　(5)PLDD：

　　体位和穿刺点同神经根阻滞，L5/S1节段垫腰枕，C臂X线机引导下局麻浸润至椎旁组织，穿刺针与冠状位成35～45°，术者针下有突破纤维环进入髓核组织的韧性固定感。C臂X

　　线机透视下正位示穿刺针位于棘突正中偏患侧 ，侧位示穿刺针平行于终板，位于间盘的后1/ 3。见图C、D。

　　(6)激光烧灼及剂量：

　　拔出针芯,插入光导纤维,使其前端3mm裸露段正好完全超出针尖。每次用12W激光烧灼,持续1s、间隔1s, 累积300J或病人出现胀痛的感觉暂停灼烧，在针尾滴几滴生理盐水并抽吸。根据椎间盘面积调整激光总输出功率,一般每个节段1200～2000J，术者感觉光纤前端有1.5cm的落空感即可。每个节段缓慢注入普鲁卡因1.5ml、亚甲蓝1ml的混合液。术毕拔出穿刺针和光导纤维，嘱病人活动双下肢，局部用敷贴。

　　(7)术后处理：

　　术后3d常规抗生素预防感染。甲强龙、甘露醇、活血化瘀中成制剂静滴减轻神经根水肿，降低灼烧反应。卧床常规腰椎牵引一周，锻炼股四头肌肌力。一周后佩带腰围下床活动。

　　1.3 疗效评定

　　根据改良JOA下腰痛评分标准(满分29)，术后进步2分为优，1分为良，<1分为可，加重为差。根据视觉模拟疼痛VAS 评分表评估术后疼痛缓解程度。

　　1.4 统计学分析

　　应用SPSS 12.0统计学分析软件分析随访结果。采用配对t检验对比术前、术后的JOA评分、VAS评分，进行分析，P<0.05认为有显著性差异。

　　2 结果

　　本组84例病人均获随访。

　　2.1 疗效评定结果

　　本组病人平均随访(11.9±1.3)个月(6～42个月)。术前JOA评分平均为(18±6)，术后3个月评分为(26±3)，有显著性差异(P<0.05)。84例病人中有62例为优，19例为良，3例为可，优良率为96.4%。术前VAS评分平均为(7.8±1.4)，术后一周为(2.6±1.7)，术后3个月为(2.1±1.2)有显著性差异(P<0.05)。

　　2.2 术后反应和并发症

　　本组有2例行神经根阻滞时，首次推注阻滞液出现头晕情况，休息5min后缓解。一周内疼痛复发5例。对3例疗效评分为可的病人复习术前腰椎正侧位和CT，3例均为长期伏案工作

　　者，影像学上均为椎间隙狭窄，椎间不稳病人。PLDD联合神经根阻滞虽减轻了髓核组织的压力和神经根水肿，但是椎间不稳的基础疾病仍然存在，再加上工作性质的原因是疗效不佳

　　的主要因素。

　　3 讨论

　　3.1 PLDD联合神经根阻滞治疗的腰椎间盘突出症的机制

　　腰椎间盘突出症是腰椎间盘退变或外伤致纤维环部分松弛,破裂和椎间盘炎症性压力升高,导致髓核膨出、突出压迫腰神经根或同时压迫硬膜囊，出现炎性腰痛和神经根症状、下肢放射痛及脊髓、马尾神经压迫症。Choy[1]等的体外实验，当间盘容积增加1ML,间盘的压力就增加32.1kPa(24.13mmHg)相比较化学融核术[2]，经皮间盘摘除术[3]，激光的透射

　　深度为1mm,作用时间短，对周围组织损伤小，故PLDD是侵袭损伤最小、操作简便、安全，较实用的微创技术[4]。

　　激光治疗腰椎间盘突出症是腰后侧经皮穿刺进入椎间盘,导入光纤高温烧灼间盘内髓核组织,通过光生物学的破坏效应(Photobio destructive reaction ，PDR)使髓核碳化，汽化凝固,体积缩小,有效降低病损间盘内压力,从而缓解对硬膜囊和神经根及周围痛觉感受器的刺激和压迫和刺激[5]。除了髓核的汽化，蛋白质的变性导致髓核结构的改变，术后炎症水肿的消除，因而使间盘压力的降低>57%[1]。Yonezawa等

　　[6]也证实PLDD术后椎间盘内压力降低>50%。国内 齐强[7]等通过动物实验证明,激光汽化后椎间盘内压力开始下降,且下降幅度随辐射能量增加而递增。

　　神经根阻滞可直接将药物作用于硬膜囊和神经根，阻断炎性疼痛的传导路线，缓解病变血管痉挛，改善血液循环，促进炎症物质的吸收、排泄，起到消除炎症解除疼痛的作用。PLDD联合神经根阻滞通过对基础因素“椎间盘内压力”和继发因素“神经根炎症水肿”的解除达到缓解症状的目的，比单纯使用PLDD治疗腰椎间盘突出症从理论上有更大的优势。

　　3.2 手术操作要点和注意事项

　　(1)术前常规摄腰椎正侧位片，必要时行CT扫描。评估椎体后缘骨赘，脊柱侧弯程度，髂嵴高度等因素调整进针位置和角度。对神经症状定位明显的选取相同节段的区域阻滞，对定位不明确的术前腰骶神经根造影，了解神经根受压、变异的情况。对于后纵韧带破裂的，椎间盘X线造影术中硬膜外造影剂渗出的，PLDD应视为禁忌证，临床效果不理想。

　　(2)确保光纤尖端距穿刺针管的长度保持在3mm，不能过深、过浅，否则会误伤椎旁组织和针道周围组织。术中术者根据针管前端的斜面翻转光纤尖端，使穿刺点的四周均产生热效应,充分烧灼间盘。国外[8]有报道PLDD术中热效应损伤神经根的病例，术后病人根性疼痛加剧，并且出现大小便不畅症状，再次开放性手术中发现硬膜外神经根碳斑，突出的椎间盘紧贴神经根。这就要求术者操作小心，避免损伤神经根。助手要反复擦拭光纤，降低尖端温度并拭去脱落碎屑。每次移动穿刺针后都必须C臂X线机定位确保在椎间盘附近。

　　(3)密切观察病人的反应,汽化过程中病人腰部有胀痛感,这可能与激光的热聚反应有关;出现下肢放射痛这是热聚反应波及神经根或碎屑阻塞针管使间盘压力升高压迫神经根所致。前者应暂停烧灼，生理盐水抽吸针管局部冷却;后者应调整进针角度与方向或更换穿刺针管。

　　3.3 优点和疗效

　　(1)PLDD联合神经根阻滞可同时对多个节段的间盘进行治疗，也不会对脊柱的稳定性产生负面影响。为了不使病人在术中感觉不适，作者主张只进行L5/S1节段烧灼时垫腰枕，穿刺点可更靠近棘突正中，尽可能避开髂嵴。对L5/S1进行穿刺时，作者认为折弯的针管易使光纤尖端脱落堵塞、甚至掉入椎间隙，操作熟练，掌握正确的穿刺手法，成功率较高。

　　(2)本组临床实践中1例曾行L4/5开窗髓核摘除术后疼痛复发，作者行PLDD联合神经根阻滞，两年后随访症状缓解效果良好，JOA评分从术前的14分提高到23分。先前进行过开放性手术的病人间盘结构会发生变化，瘢痕组织增生，神经根粘连。作者把这类病人列为相对适应证，术前告戒病人手术结果未必理想，穿刺时手法要特别轻揉，避免损伤神经根，汽化时能量也不宜过大。

　　3.4 以往缓解单纯行PLDD，病人术后即刻感觉轻松但第2、3天疼痛复发的情况，作者认为出现这种情况是由于烧灼引起的炎性神经根水肿所致，PLDD联合神经根阻滞后这种情况发生率就会下降，本研究只占5.9%。DH Gronemeyer[9]等作者分析了4年200例回顾性研究，发现行PLDD的74%的病人症状改善，结果满意，并且有81.5%的病人愿意再次接受PLDD治疗将来其它节段的椎间盘突出。

　　【参考文献】

　　1 Choy DS, Michelsen J, Getrajdman D, et al. Percutaneus laser disc decompression. J Clin Laser Med Surg，1992，10:177～184.

　　2 Smith L.Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in human.JAMA,1964，1187:137.

　　3 Hijiata S.Perculaneous discectomy:a new treatment method for lumbar disc heniation.J Toden Hosp,1975,5:39.

　　4 Choy DS.Percutaneous laser disc decompression:twelve years’experience with 752 procedures in 518 patients. J Clin Laser Med Surg,1998,16:325.

　　5 Choy DS,Ascher PW,Ranu HS,et al.Percutaneous laser disc decompression:a new therapeutic modality.Spine,1992,17(9):949.

　　6 Yonezawa T,onomure T,Kossaka R，et al.The system and procedures of percutaneous intradiscal laser nucleotomy. Spine,1990，15(11)：1175～1185.

　　7 齐强,党耕町,陈仲强,等.经皮激光椎间盘减压术的实验研究.中华外科杂志,1993,31(7):407～410.

　　8 S Kobayashi, K Uchida, K Takeno ,et al. A case of nerve root heat injury induced by percutaneous laser disc decompression performed at an outside institution: technical case report. Neurosurgery, 2007，2：60.

　　9 DH Gronemeyer, H Buschkamp, M Braun ，et al.Image-guided percutaneous laser disk decompression for herniated lumbar disks: a 4-year follow-up in 200 patients.J Clin Laser Med Surg, 2003， 21(3): 131～138.