关节镜下尼龙编织缝线固定胫骨髁间棘撕脱骨折

　　作者：毛昕,熊传芝,王 涛,杨善华,徐荣华 作者单位：东南大学附属徐州医院骨科，江苏 徐州

　　【摘要】 目的 探讨关节镜下尼龙编织缝线固定胫骨髁间棘撕脱骨折的方法及疗效。方法 24例患者均经关节镜辅助下行骨折复位，借助于前交叉韧带定位器于胫骨结节内侧做4个骨隧道，2条Ethibond 2#线于胫骨髁间棘撕脱骨折处交叉固定，经骨隧道引出固定于胫骨结节内侧。结果 24例患者全部均获得随访，随访时间3～15个月，平均 10.7个月。X线片示骨折全部愈合，所有病例膝关节屈伸功能正常。结论 关节镜辅助下尼龙编织缝线固定胫骨髁间棘撕脱骨折具有创伤小、关节功能障碍发生率低的优点，是一种可靠的方法。

　　【关键词】 骨折;胫骨髁间棘;关节镜;内固定术

　　Arthroscopic fixation of avulsion fractures of tibial intercondylar

　　eminence using nylon-woven suture

　　MAO Xin, XIONG Chuanzhi, WANG Tao, YANG Shanhua, XU Ronghua

　　(Department of Orthopedics, Xuzhou Affiliated Hospital of Southeast University, Xuzhou, Jiangsu 221009, China)

　　Abstract:Objective To investigate the methods and effects of arthroscopic treatment of avulsion fractures of tibial intercondylar eminence using nylon woven suture fixation.Methods Arthroscopic reduction of avulsion fracture of tibial intercondylar eminence was performed by taking advantage of anterior cruciate ligament (ACL) reamer and drilling four bone tunnels medial to the tibial tuberosity, and then the fracture was cross-fixed by 2 Ethibond 2# sutures and the sutures were pulled out through drilled tunnels and tied onto the medial surface of the tibial tuberosity.Results All the 24 patients were followed up for 3-15 months, at an average of 10.7 months. The clinical results were proved to be satisfactorily healed radiographically. The degrees of flexion and extension of the knee joints were normal.Conclusion Arthroscopic fixation of avulsion fractures of tibial intercondylar eminence using nylon-woven suture has the advantages of being less invasive, less dysfunctional and more reliable.

　　Key words: fracture; tibial intercondylar eminence; arthroscopy; fixation

　　胫骨髁间棘骨折是一种常见的关节内骨折，移位明显者采用非手术治疗常会引起骨折不愈合，前交叉韧带功能受损 ,从而导致膝关节不稳定、膝关节撞击征等功能障碍。治疗上常规采用切开复位钢丝或螺钉固定的方法，手术创伤大，需切开关节囊，膝关节功能障碍发生率高[1]。2005年3月—2008年4月笔者采用关节镜辅助下复位尼龙编织缝线固定此种骨折24例， 取得了很好的疗效， 现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组患者共24例,男15例,女9例;年龄12～56岁,平均35.4岁。损伤原因:车祸伤11例,运动伤7例,摔伤6例。所有病例均为急性损伤,合并外侧半月板损伤2 例,内侧半月板损伤1例,后交叉韧带损伤1例。受伤至手术时间为3～20天，平均5.7天。术前常规行X线摄片检查,辅以MRI检查以明确有无半月板损伤及后交叉韧带的完整性及张力情况,部分病例行膝关节螺旋CT三维重建以明确诊断。确诊后依据X线片按 Meyers和 Mckeever分型[2]：Ⅱ型 15例，Ⅲ型9例。

　　1.2 手术方法 患者取仰卧位，大腿中上1/3上气囊止血带，连续硬膜外麻醉。采用膝关节镜前内前外侧常规入路，冲洗积血及刨削凝血块，常规进行关节腔探查，了解有无半月板损伤、软骨损伤及后交叉韧带的完整性及张力情况，取出游离的碎骨片，清理骨折处软组织，牵开半月板前角，显露骨折块及胫骨前交叉韧带附着处的骨床，探针辅助下骨折予以复位。本组发现外侧半月板损伤2 例 ,内侧半月板损伤1例,后交叉韧带损伤1例，其中1例内侧半月板损伤为红区撕裂，予缝合，其余2例予部分切除后成形，骨折复位前均已予相应处理，后交叉韧带损伤1例可见小部分纤维撕裂，张力尚可，未予特殊处理。于胫骨结节内侧作纵行小切口长约2 cm,全层切开至骨膜，使用ACL胫骨导向器定位，分别用直径2 mm的克氏针于胫骨结节内侧向关节腔钻孔，胫骨结节内侧入口点为一边长1 cm的正方形的4个顶点，关节腔出口点为前交叉韧带胫骨附着骨折处骨床内外侧，内外侧前后各1孔，共4孔。膝前外侧入路进关节镜探查，16号硬膜外导针自膝前内侧入路口进入，自韧带前内侧穿过前交叉韧带撕脱骨折骨韧带交界处向后外侧穿出，退出导针，导入Ethibond 2#尼龙编织缝线至穿刺针头外(于交叉韧带外后方露出线头)，关节镜换至前内侧入路口观察，血管钳抓持关节腔内线头引出至关节外，退出导针，这样，关节内外入口就各有一线头供搭襻，直径0.2 mm钢丝(作牵引用)双折后用硬膜外导针分别通过一骨隧道引入关节腔(出口为前内侧和后外侧的两骨隧道)，分别自膝前内外入路口引出，退出导针，两钢丝分别与Ethibond 2#缝线搭襻，自两骨隧道引出至胫骨结节内侧，同法自韧带前外侧穿过前交叉韧带撕脱骨折骨韧带交界处向后内侧穿1根Ethibond 2#缝线出关节，钢丝搭襻后自另两骨隧道引出，再次探查骨折复位情况，确认复位良好，韧带张力正常后分别收紧两线，于屈膝20°位胫骨结节内侧处打结。

　　1.3 术后处理 术后患肢屈膝20°位,用石膏或可调膝关节角度的下肢肢具固定4周，早期行股四头肌舒缩功能练习， 4周后行被动和主动的膝关节屈伸功能练习。

　　2 结 果

　　24例全部获得随访，随访时间3～15个月，平均 10.7个月 。术后Lachman试验均为阴性。术后X线平片均示解剖复位，随访X线平片确认胫骨髁间棘骨折均骨性愈合。Rasmussen评分[3](总分30分，依据疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度和关节稳定性进行评分，优≥27分，良：26～20分，可：19～10分，差：9～6分)，本组23例结果为优，1例为良，1例评良患者诉关节疼痛，行走时加重，关节活动度正常，疼痛时不需使用镇痛剂，半年后症状消失。

　　3 讨 论

　　3.1 诊断与分型 胫骨髁间棘骨折是一种常见的关节内骨折，骨折发生后将直接影响前交叉韧带的稳定性，从而影响膝关节的功能，大多数病例依据X线平片即可明确诊断。Meyers和Mckeever根据骨折移位的程度将其分为3型[2]。Ⅰ型：不完全骨折，移位轻、无移位，或前缘翘起，撕脱骨块未脱落。Ⅱ型：完全骨折，撕脱骨块前的1/3～1/2自平台分离，后方有一软骨或软组织相连。Ⅲ型：撕脱骨块完全向上移位或有水平旋转。Ⅱ型、Ⅲ型骨折需手术治疗，Ⅰ型可行保守治疗[1]。如X线平片骨折显示不清，可予CT三维重建的方法明确骨折的大小、移位程度、粉碎与否，以利诊断、分型及进一步指导治疗(图1～3)。

　　3.2 治疗方法的选择 传统治疗方法为切开复位钢丝或螺钉内固定，由于其需切开关节囊，关节干扰大，并发症多，创伤大，术后易出现膝关节粘连，关节功能受限，使用者有减少趋势。关节镜技术的应用及发展为镜下治疗该类损伤提供了一种方法，McLennan[4]应用关节镜技术微创治疗胫骨髁间棘骨折以来，关节镜辅助下的钢丝、螺钉、可吸收线、不可吸收线固定骨折的方法常有报道，并取得了相应的疗效[5-8]。

　　3.3 治疗方法的特点及治疗过程中的体会 ①本组采用尼龙编织缝线交叉固定的方法，使固定更可靠，能有效防止撕脱骨块的前后旋转、翘起，减少了骨折复位固定不理想的发生率。②采用套管针引导下Ethibond 2#龙编织缝线横穿ACL韧带骨交界处，自两关节镜入口处引出，继而通过骨隧道钢丝搭襻的方法，因在关节腔体外操作，在解决如何引出固定物这一技术难题上进行了尝试，并取得了满意的结果，降低了手术难度，操作简单易行。③如复位后探针探查前交叉韧带张力不足，可将骨折处骨床以刮匙刮深，以增加张力，在关节镜下可直接探查，减少了盲目性。④采用尼龙编织缝线内固定术后仍然需要制动，如骨块较大， 固定稳固，可使用可调膝关节角度的下肢肢具固定，如骨折为粉碎性可采用石膏制动，石膏固定时，采取屈膝20°固定，托垫的部位应在股骨下端，石膏定型前向后轻推胫骨上端，以防止石膏固定时对骨折固定处的牵拉及张力。⑤采用尼龙编织缝线内固定无需二次手术，降低了医疗费用，减少了二次手术的痛苦。

　　关节镜下复位内固定胫骨髁间棘撕脱骨折已成为治疗该类骨折的常见手术方式，但内固定物等固定方式的选择和不同内固定物固定的时间、外固定方式等，还尚需进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1] Zaricznyj B. Avulsion fracture of the tibial eminence: treatment by open reduction and pinning[J]. J Bone Joint Surg Am,1977,59(8):1111-1114.

　　[2] Meyers MH, McKeever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J]. J Bone Joint Sury Am,1970,52(8):1677-1684.

　　[3] Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stabilitu as an indication for surgical treatment[J]. J Bone Joint Surg Am，1973，55(7):1331-1350.

　　[4] McLennan JG. The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibial[J]. J Bone Joint Surg Br,1982,64(4):477-480.

　　[5] Shook JB, Frank HG, Freedman KB. Arthroscopic suture fixation of tibial eminence fractures[J]. Orthopedics,2006,29(7):577-581.

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　　[7] Bonin N, Jeunet L, Obert L, et al. Adult tibial eminence fracture fixation: arthroscopic procedure using K-wire folded fixation[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007,15(7):857-862.

　　[8] Hunter RE, Willis JA. Arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence: technique and outcome[J]. Arthroscopy，2004,20(2):113-121.

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　　[10] Eggers AK, Becker C, Weimann A, et al. Biomechanical evaluation of different fixation methods for tibial eminence fractures[J]. Am J Sports Med,2007,35(3):404-410.

　　[11] Lubowitz JH, Elson WS, Guttmann D. Part II:arthroscopic treatment of tibial plateau fractures:intercondylar eminence avulsion fractures[J]. Arthroscopy,2005,21(1):86-92.