老年患者压缩性骨折经皮椎体成形术治疗评价

　　作者：姚志宏 李青忠 王君 杨华 作者单位：314500 浙江省桐乡市中医医院

　　【关键词】 老年 压缩性 骨折

　　经皮椎体成形术(percutaneous vertebro plasty, PVP)是一种微创技术，将骨水泥等生物材料经皮注入椎体以填充压缩骨折椎体，改善外形，增加椎体抗压强度，防止椎体进一步塌陷和畸形，减轻疼痛并修复功能。本院自2005年2月至2007年10月，采用该技术治疗骨质疏松引起的椎体压缩性骨折30例32个椎体，多数患者取得良好的止痛效果，但有3例患者于术后早期疼痛缓解后又加剧，所有病例均无感染及椎管内渗漏等严重并发症。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组30例，32个椎体，其中男14例，女16例;年龄56～82岁(平均68.5岁);胸椎12个、腰椎20个，均为新鲜骨折。所有病例伤后至术前均感腰背部剧烈酸痛，不能坐立，甚至卧床翻身困难，疼痛于骨折节段背部中线附近，部分病例有双侧腰骶部的牵涉痛。

　　1.2 治疗方法

　　入院后有条件先行俯卧位训练，能俯卧30min[1]，术前肌注度冷丁50～100mg，必要时辅以镇静类药物。患者俯卧予手术台上，垫高上胸部及双侧髂部，术前用轻柔手法及体位复位。以C臂机-X线荧屏检测行患椎定位后，常规皮肤消毒铺巾，以1%利多卡因于棘旁经皮肤向椎弓根方向做穿刺通道全程浸润麻醉，中段胸椎采用椎弓根外侧入路，胸腰段采用经椎弓根入路，下腰椎采用椎弓根外侧入路，于骨折严重侧行单侧穿刺。采用国产冠龙或美国Kyphon的成套操作器械，术中在C臂X线机电透下予正侧位分别反复观察注射部位和穿刺针的位置，穿刺时针与人体矢状面成角约15°～20°∠，穿刺针至椎体前1/3处时，将调配好的骨水泥即聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，于牙膏状期注入椎体，同时电透监视，如发现灌注剂渗漏至椎体后缘或椎旁静脉丛时，即停止注射或调整深度后再作注射，每个椎体注入骨水泥约2～6ml。注射结束后，拔出穿刺针穿刺处压迫数分钟，用无菌敷料覆盖。

　　1.3 术后处理

　　骨水泥注射完毕后观察10～15min，待骨水泥完全固化后返回病房，鼓励早期积极的功能锻炼，一般术后24h后腰围保护下离床负重活动。

　　1.4 疗效评估

　　以专用的VAS评分标尺按照视觉模拟法规定，在10cm长线上，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者将游标移到最能反应自己疼痛程度之处。根据患者在术前和术后第1天游标的位置评估患者的疼痛程度，并用t检验进行统计分析。

　　2 结果

　　30例32个椎体穿刺均成功，每一椎体注入骨水泥2～6m1(平均3.2m1)。术后大多数患者胸腰背痛缓解明显，一般于术后24h腰围保护下离床活动，并复查X线片，均见椎体内骨水泥填充理想，椎体高度改善，未见椎管内及椎间孔内骨水泥占位，但亦有3例患者于术后早期疼痛缓解后又加剧。30例患者术前、术后第1天疼痛程度采用VAS评分，并采用配对设计的t检验见表1。表1 30例患者PVP手术前后VAS评分配对的样本均数t检验(略)

　　3 讨论

　　3.1 早期止痛效果的评价

　　对于老年性疏松椎体压缩性骨折采用保守治疗，卧床制动、镇痛、补钙，疗程长，早期疼痛缓解不理想，后期腰背酸痛持续存在，易出现压疮、坠积性肺炎等并发症。而PVP是治疗骨质疏松椎体压缩性骨折，能够早期、迅速缓解疼痛并减少卧床时间。目前有很多资料对PVP术前与术后晚期，如半年后的疼痛评分进行自身对照的比较，这是新鲜骨折与陈旧性骨折的疼痛比较，缺乏说服力。但设立保守治疗组进行晚期的组间对照评价，需进行随机分组，而临床上常是患者的经济条件及对手术的接受程度作为主要的选择因素。鉴于现在的医疗条件和环境进行科学的远期止痛效果的评价还较困难，故作者采用早期即术前与术后第1天患者疼痛程度的VAS评分并进行统计学分析，结果P<0.01，两者有显著性差异，说明PVP手术具有理想的早期止痛效果。PVP手术止痛机理未完全明确，目前认为：(1)注入的骨水泥凝固后重建了骨折椎体的稳定性，纠正了脊柱的失稳状态，这种稳定重建即刻就发生，是缓解疼痛的关键;(2)同时骨水泥凝固时产生的热量造成骨折椎体周围末梢神经变性，对止痛起着辅助作用[2];(3)骨水泥单体本身的细胞毒性作用，破坏周围神经纤维的传导[3，4]。

　　3.2 关于单双侧注射问题

　　Tohmeh等[5]报告经单侧椎弓根注射与双侧注射生物力学上无显著性差异。Murphy等[6]认为60% ～65% 的压缩性骨折患者仅从单侧注射就可将对侧充盈，仅35% ～40% 的患者需双侧注射 。本组2例患者术前VAS评分分别为6、7，术后第1天分别2、3，但患者下地负重后术后第3天复又上升为6，此2例患者骨质疏松程度较重并伴糖尿病。观察患者的术前、术后第1天未负重时及术后第3天负重后的侧位X线片(图1～3)。说明负重后椎体疏松的骨小梁及注入的骨水泥部分再次骨折而塌陷，椎体恢复的高度部分丢失，故而临床疼痛程度又加重。作者认为对于骨折压缩程度相对较轻的患者可采取单侧注射;而压缩程度重、涉及范围较广的病例，特别是骨质疏松程度较重并伴糖尿病等的病例则以双侧注射为佳，并适当推迟负重时间;或者采用PKP术，PKP术使用球囊撑开预置空腔，充盈确切，同时充盈的球囊使周围疏松的骨质压实，骨量增加，可能减少类似情况的发生。

　　3.3 关于相邻椎体再骨折

　　本组有1例患者术后疼痛缓解理想，但1个月左右疼痛再次加剧，后证实为相邻椎体的再骨折。注入骨水泥后的椎体刚度增加，与邻近节段椎体强度对比明显。Rotter等[7]通过生物力学测试证实， 这种强度对比的升高可增加相邻椎体的继发性骨折的可能性。但Syed等[8]分析253例行PVP的女性骨质疏松性椎体骨折患者，认为新鲜骨折的主要原因是原来存在的骨质疏松，而PVP是否会增加新骨折的发生有待进一步研究。术后抗骨质疏松治疗不容疏忽。

　　3.4 关于腰骶部牵涉痛持续存在的原因及对策

　　经PVP术后，患者骨折段的腰痛一般均能明显缓解，但很多病例腰骶部牵涉痛持续存在较长一段时间，口服消炎镇痛药物有效。考虑与骨折局部的水肿、炎症的刺激局部神经有关，可能与骨水泥渗漏也有一定关系，骨水泥渗漏是PVP手术常见的并发症，对于PMMA骨水泥的渗漏，不仅可能产生神经压迫症状，而且由于骨水泥聚合时放热，会导致脊髓、神经根永久性的损害[9]。熟练的穿刺技术、适当的灌注剂量、增加粘滞性及降低对灌注剂的阻力可以有效预防骨水泥的渗漏。经皮椎体后凸成形术(PKP)利用膨胀式球囊预先在椎体内形成骨内腔隙，从而使灌注剂能够在低压力下被注入椎体内，同时将灌注剂的粘稠度调高，减少灌注剂在椎体内的无序占位，亦可有效地减少骨水泥的渗漏。

　　总之，经皮椎体成形术(PVP)治疗老年性骨质疏松症胸腰椎压缩性骨折，很大程度上解决了传统治疗方法中的不足，它具有微创的优点，能够迅速达到良好的早期止痛效果、可以早期活动、明显地提高患者的生活质量，减低因卧床并发症的发生，近期疗效满意，。

　　【参考文献】

　　1 施俊武，池永龙，郭晓山.经皮椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松并骨折的初步报道.浙江临床医学,2005,7(8):864～865.

　　2 徐宝山，胡永成，唐天驷,等.经皮椎体成形术在脊椎溶骨性肿瘤中的应用.中华骨科杂志，2004，24(1)：95～99.

　　3 Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, et al. The biomechanics of vertebroplasty: the effect of cement volumee on mechanical behavior. Spine, 2001, 26: 1527～1541.

　　4 Aebli N, Medvet JK, Davis G, et al. Fat emoblism and acute hypotension during vertebroplasty: an experimental study in sheep. Spine, 2002, 27: 460～466.

　　5 Tohmeh AG, Mathis JM, Fenton DC, et al. Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression Fractures.Spine,1999,24(17);772～776.

　　6 Murphy KJ，Deramond H.Percutaneous liebschner in benign and Innligenatdisease.Neuroimaging Clin N Am，2000,10：535.

　　7 Rotter P, Flugmacher D, Kandzior A, et al. Biomechanical in vitro testing of human osteoporotic kyphoplasty with different candidate materials.Spine,2007,32(13):1400～1405.

　　8 Syed MI，Patel NA, Jan S，et a1. New symptomatic vertebral compression fractures within a year following vertebroplasty in osteoporotic women. Am J Neumradiol, 2005, 26(6)：1601～1604.

　　9 Phillips FM. Minimally invasive treatment of osteoporotic vertebral compression fractures. spine, 2003,28(15 suppl):45～53.