人工髋关节置换术后深静脉血栓形成的防治
发表时间：2010-07-14 浏览次数：417次
作者：徐叙义 作者单位：311700 浙江省淳安县第一人民医院骨科
【关键词】 髋关节 置换术后 深静脉血栓
人工髋关节置换术术后下肢深静脉血栓形成的并发症较多见,甚至继发肺栓塞危及生命，故对于围手术期存在高危险因素的患者，采用预防性的治疗，已显得越来越重要。本院使用低分子量肝素(LMWH)结合机械性疗法，有效地防治了术后下肢深静脉血栓的形成。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年7月至2006年7月，本院行全髋关节置换术78例，男43例，女35例，年龄33～91岁(平均64.5岁)，其中40岁以下4例，41～50岁6例，51～60岁10例，61～70岁21例，71～80岁24例，81～90岁14例，90岁以上1例;平均体重68.5kg。33例术后使用LMWH(尤尼舒)结合机械性疗法。
1.2 治疗方法 采用后外侧切口，持续硬膜外麻醉。78例患者中对术前有肥胖、心脑血管疾病、糖尿病、下肢静脉曲张、高龄等高危因素33例，用LMWH预防深静脉血栓形成。术后立即腹壁皮下注射LMWH(尤尼舒)，4100 IU/d，共12d。如怀疑有血栓形成,立即进行深静脉造影，明确后立即按深静脉血栓形成(DVT)进行治疗。手术治疗前鼓励患者作患肢远端关节(踝关节)屈曲旋转活动及股四头肌舒缩活动，手术后当天开始使用下肢静脉泵，连续使用5～7d。麻醉消失后即要求患者进行主动功能锻炼，术后第3天开始配合下肢功能锻炼器被动功能锻炼，以最小幅度30°开始，逐渐增加幅度，但不能超过90°，持续1～2周。
2 结果
本资料未预防性使用肝素的45例中12例(26.1%)术后2～3d发生患侧肢体肿胀，经深静脉造影证实有血栓形成，立即按抗血栓治疗指南进行治疗，未发生肺栓塞及应用肝素引起的出血;预防性使用肝素33例未发生术后深静脉血栓，也无因使用肝素引起的出血。使用低分子量肝素过程中两组患者均未诉任何不适。
3 讨论
行全关节置换术者大多属老年或高龄患者，常合并有心血管疾病、糖尿病、高血脂症等，且患者常因关节病损、术前长期卧床，下肢血流相对滞缓而使血液处于高凝状态。手术创伤刺激，同时术中肢体长时间被扭曲，反复脱位、复位等对肢体血管的牵拉均可造成血管内膜的损伤，炎症细胞因子的释放，激活外源性凝血途径，诱发静脉血栓。Wilson等[2]认为术后静脉功能的损害和深静脉血栓形成有重要关联，术后患肢制动等使血流进一步减慢、淤滞，局部组织缺氧和代谢环境改变而致下肢深静脉血栓形成的风险增加[3]。Chamley[4]指出，髋关节置换术后发生下肢深静脉血栓形成有4种危险因素：(1)年龄40岁以上;(2)患退行性骨关节炎;(3)原有血栓形成病史、静脉曲张或手术前有小腿水肿;(4)手术中大量出血，输血。本组病例多有深静脉血栓形成的危险因素。
髋关节置换术后DVT高发期是术后1～4d[1]，先兆常为腿部逐渐加重的疼痛，呈持续性，且在活动、行走时加剧。局部栓塞处水肿，与健肢对比明显不对称，继续进展可以出现皮肤颜色紫绀，皮肤温度升高， Homans征阳性。如果出现胸闷、唇紫绀、呼吸困难，应警惕下肢深静脉血栓形成继发肺栓塞。据报道，人工髋关节置换术后在没有预防性抗凝的情况下，深静脉血栓形成的发生率为40%～80%，近端深静脉血栓形成的发生率15%～25%，肺栓塞发生率0.5%～2%[5]，而肺栓塞是人工髋关节置换术后最常见的死亡原因。因此，预防深静脉血栓形成已是人工关节置换术后的一个不可缺少的重要内容。
LMWH由普通肝素分解纯化制成，是一种葡胺聚糖，分子量4～5 kD，具有高比的抗因子Ⅹ和抗因子Ⅱ的活性，生物利用度高、血浆半衰期长、出血危险性小，剂量单一。有研究表明，应用LMWH在显著改善血液流变学的同时可以预防心脑血管意外的发生，而无明显出血等不良反应。LMWH可以作用于血液中的葡聚糖，加速膜结合物质的释放，从而改善血栓状态。 本研究采用每日皮下注射LMWH 4100 IU，未发生出血性疾病。
下肢静脉泵通过充气的长统袜，间隙性充气，使小腿由远端向近端顺序受压，从而增加回返静脉血流，减少血液淤滞，降低DVT的发生。以上方法能有效地加速下肢静脉回流，改善局部组织代谢的内环境，增加内源性纤维蛋白溶解活性，减少下肢深静脉血栓的发病率。
本研究表明，通过术中控制性低血压硬膜外麻醉和肝素的使用、术后抗凝药及主动及被动机械运动疗法，可使DVT的发生率减少，而无明显出血等不良反应，与文献报道一致[5，6]。
【参考文献】
1 吕厚山编.人工关节外科学.北京：科学出版社，1998.184～185. 371.
2 Wilson D，Coeke EA，Mcnally MA，et al. Altered venous function anddeep venous thrombosis following proximal fracture.Injury，2002，33(1)：33～39.
3 徐斌.人工髋关节置换与下肢深静脉血栓形成.中国关节外科杂志，1998，12(3)：318.
4 过邦辅，蔡体栋，编译.坝贝尔骨科手术大全. 上海：上海翻译出版公司，1991. 705～706.
5 邱冰,赵筑川,田晓滨，等.低分子肝素预防人工髋关节置换术后DVT的疗效及对血液流变学的影响.中国临床医学，2006，13(2)：288～289.
6 冯明光，吴海山，吴宇黎，等. 速碧林预防下肢人工关节置换术后深静脉栓塞的应用. 临床骨科杂志，2004，7(4):400～401.
