脊髓型颈椎病合并有颈椎失稳及椎管狭窄的治疗体会
发表时间：2010-07-07 浏览次数：1102次
作者：王浩 作者单位：锦州市中心医院骨科，辽宁 锦州 121000
【关键词】 脊髓
我院于2004年以来采用颈椎后路单开门椎管扩大成型加侧块螺钉钢板内固定技术治疗合并有颈椎失稳及椎管狭窄的脊髓型颈椎病，现将体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例患者，男性5例，女性2例，年龄48～76岁。因轻微创伤发病3例;无明确诱因缓慢发病，症状逐渐加重4例;发病至就诊时间15天～1年，平均8个月。
1.2 临床表现 大部分病例起病后出现颈部不适，活动不便，有僵直感。手部麻木，活动不灵活，有躯干紧束和踩棉花感。查体以颈髓受压表现为主，肢体存在不同的感觉、运动障碍，腱反射亢进，病理反射阳性，大小便异常等不全瘫痪。根据Frankel法分级：B级2例，C级3例，D级2例。
1.3 治疗方法 手术方式 麻醉方式选择局麻(5例)或全麻(2例)。俯卧位，头颅架固定，取后正中入路，行后路单开门椎管成形术。开门范围均为C3-C7，逐渐开槽，部位均于椎弓板与关节突结合部，全部为棘突打孔双7号丝线固定于椎旁关节囊上，开门幅度约为1.5厘米;然后以颈椎不稳节段为中心，充分显露侧块，采用Magerl[1]法进钉：即螺钉进钉点位于侧块中心内上2mm处，螺钉外倾20°～30°、上斜30°～40°，平行关节面进钉，行侧块钢板螺钉系统固定，固定范围根据不稳程度为上下各1～2个节段。术后引流2～3天拔管。颈托保护8到12周。
2 结 果
本组7例患者中，全部获随访，平均随访时间10个月，手术后无椎动脉及神经根损伤，无脊髓损伤加重等并发症。术后拍片复查示内固定无松动及断裂，颈椎序列良好。 手术前后脊髓神经恢复情况根据Frankel分级平均提升1～2级。(见表1)。表1 7例患者术前术后神经损害程度 Frankel分级ABCDE术前(例数)02320术后(例数)01222
3 讨 论
脊髓型颈椎病手术治疗的主要目的是解除压迫。前、后路手术均能减压。但对于多节段间盘突出、后纵韧带骨化，尤其是随着病情的发展，压迫原因一般已不再局限于脊髓前方，其侧方和后方的椎板增厚、黄韧带肥厚和小关节增生等都已成为不可忽视的压迫因素。后路单开门椎管成形术可直接解除来自脊髓后方压迫，也同时因脊髓后移而有相对的减压效果。
术中操作要点：(1)术中开槽时应注意开槽部位，如果过于靠近棘突，会造成开门过小，影响减压效果;也不可过于靠近关节突，否则可能损伤神经根或椎管内静脉丛，造成难以控制的出血。(2)开门节段要充分，应达到5个节段，才能使脊髓充分后移，达到弓弦效应，使脊髓最大程度避开前方压迫。(3)掀开骨块时动作应轻柔，避免导致合叶侧完全断裂，形成游离骨块。如断裂则术后有该游离骨块突入椎管，造成脊髓受压的风险。(4)术中悬吊应确切，避免术后发生关门。术后颈托应保护至8～12周，等待合叶侧骨性愈合，达到骨性稳定，确保开门成功。
当合并有颈椎不稳时，单纯行后路开门手术术后有不稳加重，颈椎反屈的风险，导致手术失败。而术中同时使用颈椎侧块钢板螺钉系统内固定将大大加强颈椎稳定性，实现不稳节段的坚强固定。Gill[2]、White[3]等人对于侧块螺钉钢板的生物力学测试亦证明其可提供局部坚强的稳定性。但应注意以下两点：(1)固定节段应在坚强固定的前提下尽量减少固定节段，以避免术后颈椎活动范围的丢失及远期与固定节段相邻的上下间隙因应力增加而继发不稳。(2)侧块周围重要解剖结构较多，有神经根、脊髓及椎动脉损伤等风险，也有钉松动，断裂等并发症。因此需要术者做好充分的术前检查，详细掌握局部解剖知识，严格按照准确进钉点进钉;进钉时应避免摆动，防止钉道损坏;穿透对侧皮质时应轻柔，以免损伤其前方重要组织。
【参考文献】
[1] Jeannert B，Magerl F，Ward EW，et al.Posterior stabilization of the cervical spine with hook plates.Spine，1991，16(3s)：56.
[2] Gill K，Paschal S，Corrin J，et al.Posterior plating of the cervical spine.A biomechanical comparison of different posterior fusion techniques.Spine，1988，13(7)：813.
[3] White AA 3d.Clinical biomechanics of cervical spine implants.Spine，1989，14(10)：1040.
