人工髋关节翻修术22例临床分析

　　作者：陆 跃，刘 璠 作者单位：(南通大学附属医院骨科，南通226001)

　　【摘要】 目的：评价人工髋关节翻修术的临床疗效并探讨相关影响因素。方法：人工髋关节置换病例721髋(676例)，因各种原因行翻修22髋(22例)，翻修率为3.1%。对所有患者进行问卷调查、髋关节功能检查，并进行术前、术后的Harris评分,术后疼痛发生评估及X线分析。结果：所有病例均获随访10~79个月，平均36个月，无感染、假体松动等并发症发生;髋关节活动范围明显改善， Harris评分术前平均43分(31~51分)，随访时平均84分(72~96分)，其中优10例，良9例，可3例，优良率86.4%;X线评价：无假体移位下沉等不稳现象，假体周围均无新出现的透亮带。结论：人工髋关节翻修术近期疗效显著;髋关节翻修术中髋臼重建需充分术前准备，做好骨缺损评估。

　　【关键词】 人工髋关节置换术;翻修术;假体松动;髋臼磨损

　　近年来，随着生物材料、假体设计及手术技巧的改进，人工髋关节置换发展迅速，得到了广泛开展。而因各种原因需行翻修的病例也随之日渐增多。人工髋关节翻修术的目的是解除或缓解疼痛，阻止骨量进一步丢失，最大限度恢复骨残端，从而获得一个稳定的有良好功能的人工关节，一般通过重建髋关节的解剖结构和更换假体来实现。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 1997年1月~2006年12月间我院共完成人工髋关节置换721髋(676例)，其中因各种原因行翻修22髋(22例)，翻修率为3.1%。其中男8例，女14例;年龄33~76岁，平均62.5岁;初次手术原因：股骨颈骨折9例，股骨头无菌性坏死7例，骨性关节炎5例，髋臼发育不良1例;初次手术假体类型：骨水泥全髋7例，非骨水泥全髋4例，骨水泥双动头3例，非骨水泥双动头2例，骨水泥人工股骨头4例，非骨水泥人工股骨头2例。

　　1.2 翻修原因 假体无菌性松动11例，髋臼严重磨损8例，假体周围感染1例，假体脱位1例，假体周围骨折1例。

　　1.3 初次手术距翻修时间 >12年1例(4.5%)，10~12年10例(45.5%)，5~10年6例(27.3%)，1~5年4例(18.2%)，<1年1例(4.5%)。

　　1.4 骨缺损分类 本组22例患者中18例有不同程度的骨缺损，其中髋臼骨质缺损者15例，按照AAOS分类标准[1]分：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，均采用自体或异体松质骨颗粒植骨，非骨水泥髋臼假体成形;Ⅲ型5例，其中采用颗粒植骨、钛网重建髋臼、骨水泥髋臼假体成形4例;同种异体股骨头结构性骨移植，重建髋臼上壁，钛网加强，骨水泥髋臼假体成形1例。股骨有骨质缺损者7例，按AAOS分类标准[2]分：Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，其中除1例行异体松质骨颗粒植骨外，余均未植骨。

　　1.5 术前准备 术前对患者全身状况充分评估，积极控制急、慢性感染灶，避免或减少一切可能削弱患者免疫力的因素。分析原假体固定类型，判断假体取出难易，X-ray模板测量，估计所需假体的尺寸及类型，仔细评价髋臼及股骨的骨储备量，根据需要作植骨准备。

　　1.6 手术方法 本组22例皆取原手术切口入路，清除关节周围纤维结缔组织，去除假体，彻底消除骨水泥、肉芽伪膜组织和增生骨赘。应用与假体配套的操作器械扩锉髋臼与股骨近端髓腔的硬化骨，使髋臼侧及股骨近端髓腔显露出正常骨质，为翻修假体植入创造良好的骨床。然后按技术要求正确安放髋臼及股骨假体，依骨缺损情况选择自体或异体碎屑骨移植、颗粒打压植骨或结构性植骨。术中假体取出困难4例，其中3例采用劈开股骨近端的方法取出假体，1例尾端开窗逆向击打出股骨假体，术中发生大粗隆骨折1例，予以张力带钢丝固定。术毕大量生理盐水冲洗，关节腔放置引流管，逐层缝合，注意缝合外旋肌群。术中输血采用自体血回输技术。

　　1.7 术后处理及疗效评估 术后予以患肢“T”字横板鞋外展位固定。术后2 d可允许患者进行被动关节活动及股四头肌主动等长舒缩功能锻炼。除髋臼侧进行了钛网重建植骨的5例术后不能进行早期负重外，其余患者均可于术后2周开始逐渐下地负重功能练习。术后2个月始随访,后每6个月随访1次。对所有患者均进行问卷调查、髋关节功能检查，并予术前、术后的Harris评分, 术后疼痛发生评估及人工髋关节翻修术22例临床分析

　　陆 跃，刘 璠

　　(南通大学附属医院骨科，南通226001)

　　[摘 要] 目的：评价人工髋关节翻修术的临床疗效并探讨相关影响因素。方法：人工髋关节置换病例721髋(676例)，因各种原因行翻修22髋(22例)，翻修率为3.1%。对所有患者进行问卷调查、髋关节功能检查，并进行术前、术后的Harris评分,术后疼痛发生评估及X线分析。结果：所有病例均获随访10~79个月，平均36个月，无感染、假体松动等并发症发生;髋关节活动范围明显改善， Harris评分术前平均43分(31~51分)，随访时平均84分(72~96分)，其中优10例，良9例，可3例，优良率86.4%;X线评价：无假体移位下沉等不稳现象，假体周围均无新出现的透亮带。结论：人工髋关节翻修术近期疗效显著;髋关节翻修术中髋臼重建需充分术前准备，做好骨缺损评估。

　　[关键词] 人工髋关节置换术;翻修术;假体松动;髋臼磨损

　　[中图分类号] R681.1 [文献标识码] B [文章编号] 1000-2057(2009)04-0284-03X线分析。

　　2 结 果

　　所有患者术后3个月均负重行走，平均随访时间36个月(10~79个月)，无感染、假体松动等并发症发生，随访时17例完全无痛，3例患者出现大腿前侧轻度间歇性疼痛，口服止痛药物有效，2例仅偶有不适。髋关节活动范围明显改善， Harris评分术前平均43分(31~51分)，随访时平均84分(72~96分)。其中优10例，良9例，可3例，优良率86.4%。X线评价：无假体移位下沉等不稳现象，对比术后X线片，假体周围均无新出现的透亮带(图1)。

　　3 讨 论

　　3.1 人工髋关节置换翻修原因

　　3.1.1 假体松动 已成为人工髋关节置换术后最严重的远期并发症和翻修手术最常见的指征。Clohisy等[3]发现55%的翻修是由无菌性松动引起的。本组中假体松动11例(50.0%)，均为无菌性松动，其中骨水泥固定8例(全髋5例, 半髋3例) , 非骨水泥固定全髋3例。引起无菌性松动的原因为：(1)骨质疏松所致骨结构的改变导致假体松动、下沉提前发生;(2)生物学因素。假体周围大量的金属、聚乙烯和骨水泥磨损颗粒可引起异物性肉芽反应导致假体—骨界面形成特征性软组织界膜,并刺激吞噬细胞的吞噬反应,分泌大量促进骨吸收的细胞因子和炎症介质,激活破骨细胞进行骨质溶解造成松动[4-5];(3) 假体型号不合适，假体安装位置不当;(4)过早负重及术后功能锻炼、日常活动不正确。

　　3.1.2 髋臼磨损 本组髋臼磨损8例(36.4%)，均发生于人工股骨头置换(单极头6例，双极头2例)。除人工股骨头假体本身质量外，主要与人工股骨头大小的选择和置换后头臼之间的压力与髋臼磨损关系密切，如选择人工股骨头与髋臼匹配不良，不但疼痛严重，而且头臼间压力分布不均，髋臼骨质易产生磨损，本组3例;人工股骨头置换时如股骨矩保留太多，头臼间压力过大，导致髋臼在不负重和活动时均承受较大的压力，加速髋臼磨损，本组1例。

　　3.1.3 感染 是髋关节置换最严重的并发症。伤口愈合不良、窦道形成、持续引流、持续的术后疼痛、休息痛、假体早期失败都提示潜在感染的可能性[6]。文献报道初次全髋置换术后的感染率为0.5%~1%，本组1例(0.28%)。

　　3.1.4 医源性原因 (1)假体安装不妥，如髋臼方位角位置不当致顽固性脱位;(2)假体选择不当，如骨质疏松而选择非骨水泥型假体致早期松动、下沉;(3)假体规格、型号不合适而致髋臼过早磨损等。本组共3例，其中股骨矩切除过多1例;前倾角过小导致脱位1例;假体柄纵轴与股骨上段纵轴线不平行，股骨柄力线不正，应力传导不均，穿透骨皮质1例。这就要求术者不断提高手术操作技能，同时注重对患者髋关节疾病和全身状况的正确评估，严格掌握手术适应证。

　　3.2 翻修时机 其目的在于解除或缓解疼痛，阻止骨量进一步丢失，最大限度恢复骨残端，从而获得一个稳定的有良好功能的人工关节。因此对于明确的假体周围骨溶解松动，或假体失败，应尽早行翻修治疗。等待、推迟手术的后果将是骨组织的大量溶解和缺损，导致翻修手术的难度大大增加，术后疗效也相对较差。

　　3.3 髋臼侧重建 髋臼重建术的目的在于恢复髋关节旋转中心解剖位置，构建髋臼周围的支持带，修复形成的骨缺损，重建髋臼的完整性，并使髋臼假体与宿主骨充分接触并保持长期稳定性和耐久性。

　　简单髋臼骨缺损如PapriskyⅠ、Ⅱ型，大部分AAOSⅠ、Ⅱ型骨缺损，通过少量碎屑性松质骨移植和非骨水泥型髋臼杯固定就可取得初始稳定性[8]，本组10例。而对于严重的髋臼骨缺损，如Paprisky Ⅲ型，AAOS Ⅲ型骨缺损，因残存骨不能很好的支撑髋臼假体，重建方法除定制髋臼假体外[9]，可采用结构性植骨或颗粒打压植骨后加用金属钛网覆盖，并植入骨水泥臼成形，我们采用此种方法对5例髋臼进行翻修与重建，重建后均获得了良好效果。

　　【参考文献】

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