两种方法治疗40例跟骨骨折疗效分析

　　作者：麦敏军，胡建平，黄均雄，古波 作者单位：广西北海市中医院骨科，广西 北海 536000

　　【摘要】目的：比较两种不同方法治疗跟骨骨折的疗效。方法：我院自2005年9月～2009年11月,分别采用切开复位可塑性跟骨钢板内固定和手法闭合复位夹板石膏托外固定两种方法治疗40例跟骨骨折，随访6～18个月,按Maryland足部评分系统评价术后功能。结果：手术组2例切口部分裂开,经换药2周创口愈合;2例切口边缘部分坏死,经换药2周愈合;无钢板断裂或螺钉松动,无伤口感染;对患足功能进行评分,优 12足,良8足,可2足,优良率90.9%。手法复位组有4足出现行走疼痛，1例患者出现轻微跛行;对患足评分,优 10例,良8例,可5例,优良率78.3%。两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。 结论：切开复位可塑性跟骨钢板内固定治疗方法较手法复位治疗跟骨骨折有效。

　　【关键词】 跟骨骨折;切开复位; 手法复位;外科手术

　　Analysis of different treatments for calcaneal fracture

　　MAI Minjun, HU Jianping, HUANG Junxiong, GU Bo

　　(Department of Orthopaedics, Beihai Hospital of TCM, Beihai 536000, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To compare different treatments for calcaneal fracture.Methods: A total of 40 cases with calcaneal fracture admitted from Sep 2005 to Nov 2009 were selected, and were treated by open reduction and internal fixation with plastic calcaneal plate. A 618 month-follow-up was carried out, and the feet function was evaluated by Maryland scoring system.Results: Two cases in surgery group had incision dehiscene, 2 cases had necrosis in incision margin, and all were in cure afer dressing change for 2 weeks. No plate fracture, screw loosening or infection occurred. The evaluation showed 12 with excellent score, 8 with good score, and 2 were OK, with excellent and good rate as 90.9%. Four cases in mannual reduction group had painful walking, and 1 had slight claudication. There were 10 cases with excellent score, 8 with good score, and 5 were OK, with excellent and good rate as 78.2%. And the difference between two groups was significant (P<0.05). Conclusions: Open reduction and internal fixation with palstic calcaneal plate is more effective on calcaneal fracture.

　　[KEY WORDS] Calcaneal fracture; Open reduction; Mannual reduction; Surgery

　　跟骨骨折是跗骨骨折中最常见的一种，约占全部跗骨骨折60%。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致[1]。目前对跟骨骨折治疗的方法分为手术治疗和非手术治疗两种，我科自2005年9月～2009年11月分别采用切开复位可塑性跟骨钢板内固定法和手法闭合复位夹板石膏托外固定法治疗跟骨骨折40例，疗效满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2005年9月～2009年11月在我院骨科收治的跟骨骨折40例，其中男性33例，女性7例，年龄15～72岁，平均38.5岁，40例随机分为手术组和手法闭合复位组各20例。手术组男性18例，女性2例，年龄27～62岁，平均35岁。右足10例，左足8例，双足2例，共手术22足。高处跌伤18例，车祸外伤2例，均为闭合性骨折。按Sanders分类3型12足，4型10足。受伤到入院时间为1h～4d。 手法闭合复位组男性15例，女性5例，年龄15～72岁，平均42岁。右足12例，左足5例，双足3例，共手法闭合复位23足。高处跌伤16例，车祸外伤4例，均为闭合性骨折。按Sanders分类2型9足，3型12足，4型2足。受伤到入院时间为1h～6d。

　　1.2 方法

　　手术组采用切开复位可塑性跟骨钢板内固定法，患者连续硬膜外麻醉，单侧骨折取侧卧位,双侧骨折取仰卧位或俯卧位。手术切口取跟骨外侧改良“L”形切口,直角转弯处改为弧形,术中锐性切割,应做到皮肤至骨膜一层切开，紧贴骨膜剥离，如后用3枚克氏针固定在腓骨、距骨及骰骨,牵开并保护皮瓣，显露跟骰及距下关节，用跟骨复位钳将跟骨粗隆骨折块向后向下牵引复位，撬拔关节面塌陷骨片使之复位, 直视下见关节面复位平整,同时Bohler角、Gissane角及跟骨高度恢复,骨折复位后存在的骨缺损，应行自体髂骨块植骨填充。术中C臂X光机透视满意后，则使用可塑性钛合金跟骨钢板固定。关闭切口时, 伤口分2层缝合，在切口处置入1～2条橡皮片引流。常规应用抗生素7～10d，20d拆线。在8～12周逐渐负重行走,6个月恢复重体力活动。

　　手法闭合复位组采用手法闭合复位夹板石膏托外固定法，患者取仰卧位,在氯胺酮麻醉下,助手用两手紧握住患肢小腿上段固定小腿并与术者作对抗拔伸。术者两侧手指相交叉于足底,手掌鱼际部紧叩跟骨两侧，顺势对抗牵引数分钟，以恢复结节关节角正常度数。根据患者年龄、性别、肌力情况不同,把握牵引持续时间。当感受到跟骨结节部向下移时，两手掌用力挤压跟骨两侧以纠正跟骨的侧方移位。保持足部跖屈位然后缓慢放松牵引力,检查跟骨两侧无明显凸起，跟骨结节恢复正常解剖关系。然后用石膏绷带作一自患肢趾间关节至胫骨结节处的石膏托,以保持足部跖屈位。并用两块超踝小夹板放置在小腿两侧,两块小夹板下端应能够止于跟骨两侧,并在跟骨两侧处放置合适的梯形垫防止跟骨侧方移位;上端应止于膝关节下4cm处。最后用四根绷带把夹板及石膏托捆紧固定。4～6周解除固定, 足踏直径的圆筒作擀面样滚动进行功能锻炼，2个月后部分负重练习行走，3个月后完全负重。

　　1.3 疗效标准

　　按Maryland[2]足部评分系统评价术后功能:优：无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分为90～100分;良：行走基本正常,可有轻微的行走痛,但恢复原来工作,评分为75～89分;可：跟骨畸形复杂,足底有骨赘和足垫且损伤严重,有较明显行走痛及轻微跛行,体力劳动者需改变工种,评分为50～74分;差：术后感染,骨缺损,关节僵直,残疾评分<50分。

　　1.4 统计学处理

　　采用t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　本组40例43足均得到随访。随访时间6～18个月,平均13个月。手术组中2例切口部分裂开,经换药2周创口愈合;2例切口边缘部分坏死,经换药2周愈合。无钢板断裂或螺钉松动，无伤口感染。对患足功能进行评分,优12例,良8例,可2例,优良率90.9%(18/22)。手法复位组中有4足(其中3型2足和4型2足)因复位时未能完全纠正Bohler角、Gissane角出现行走疼痛，1例患者因过早负重跟骨横经增宽，出现轻微跛行。对患足评分,优10例,良8例,可5例,优良率78.3%(18/23)。两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　跟骨骨折是足部常见的损伤，以青壮年伤者为最多。骨折后,距下关节和跟骰关节常遭到破坏,易发生创伤性关节炎;严重的骨折时,由于后方骨折段及跟骨结节上移,使跟腱松弛,足纵弓下陷,其前方骨折端向足底突出,产生外伤性平底足。这些情况,若在骨折时未能及时复位,则将在日后遗留一系列后遗症及严重病残，故需及早进行治疗。跟骨骨折的治疗目的就是恢复正常的足外形及解剖复位关节面,避免出现骨折后畸形、疼痛和跛行。目前切开复位内固定已经成为治疗跟骨关节内骨折的最常用方法, 其优点是骨折复位满意固定可靠,允许早期进行功能锻炼,但是术中软组织剥离广泛、损伤较大,存在切口边缘坏死、感染等并发症。本组手术组20例(22足)治疗过程中，采取跟骨外侧改良“L”形切口,直角转弯处改为弧形，避免皮瓣外下部皮缘呈直角样,容易引起缺血坏死。一刀切到跟骨表面,骨膜下锐性分离切口两侧皮瓣,把腓肠神经及跟外侧血管保留在皮瓣内, 同时应用3枚克氏针固定在腓骨、距骨及骰骨,牵开并保护皮瓣，减少牵拉对血运的影响。结果表明，虽有4例出现切口部分裂开或切口边缘部分坏死，但经2周换药全部愈合。另外，我们选用的可塑性钛合金跟骨钢板厚仅1.2mm，适合于足部皮肤张力大的特点，切口缝合时张力小,降低了切口愈合困难的概率。塑性后其外形与跟骨外侧面的解剖形态更为吻合，可紧密贴合跟骨可以做到不同部位粉碎骨折的坚实固定，同时可抬起、支撑关节面，抵抗压缩力，有利于早期功能练习，促进骨折愈合。本组优良率为90.9%，与以往学者报道切开复位内固定的方法治疗效果优于非手术治疗一致。

　　虽然现在越来越多的学者主张采用手术内固定治疗跟骨骨折，但手法闭合复位外固定也是对跟骨骨折治疗一种很好补充。跟骨骨折多由高处坠落着地时,体重集中于足跟所致。跟骨后关节面的凸面与距骨凹面相交错,生物学上具有极高的稳定性[3]。跟骨骨折后,其周围韧带和关节囊仍保持一定完整性,可以通过牵拉跟骨结节、锤击松动和挤压骨折块等手法,利用韧带的张力使骨折复位。复位后在足背侧作石膏托外固定,有效地使足部稳定地保持跖屈位置。两侧用小夹板固定能根据足部肿胀情况随时调整小夹板松紧度,能对跟骨横径进行有效固定。在对该组(手法闭合复位组)患者治疗中也取得满意效果。虽然疗效不及手术组，但大部份3型跟骨骨折及1例4型跟骨骨折效果优良，改变了3、4型跟骨骨折必须手术传统观念。该方法具有治疗简单、软组织损伤少、疗效确切、费用少等优点。适合缺乏手术条件及技术的基层单位和畏惧手术或经济条件不足患者中推广应用。由此可见，切开复位可塑性跟骨钢板内固定治疗跟骨骨折较手法闭合复位外固定疗效好，且是一种安全、有效的方法[4]。

　　【参考文献】

　　1 胥少汀, 葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1999.752727.

　　2 俞光荣，Zwipp H.跟骨骨折的基础与临床[M].上海：上海科学技术出版社，2008.432434.

　　3 刘培銮.手法复位治疗跟骨骨折17例[J].实用中医杂志药，2008，24(1)：47.

　　4 夏荣华，文会龙，黄小斐，等.可塑性钛钢板治疗跟骨骨折[J].实用临床医药杂志,2008,13,120121.