通用型脊柱内固定系统在20例腰椎滑脱症手术中的应用

　　作者：谢章家，谢 壮，陈云浪 作者单位：(广东省湛江市第二人民医院骨外科，广东湛江524003)

　　【摘要】 目的 分析通用型脊柱内固定系统(GSS)在腰椎滑脱症患者手术中应用。方法 对20例腰椎滑脱症患者进行后路全椎板切除减压、GSS内固定加植骨融合治疗并随访。结果 随访10～38个月，18例症状完全消失，优良率达90.0%;13例Ⅰ度滑脱基本复位，7例Ⅰ度滑脱4例基本复位，复位率达85.0%。结论 后路减压并采用GSS内固定、Vigor spacer 椎间融合和横突间植骨治疗腰椎滑脱症效果满意。

　　【关键词】 腰椎滑脱症;减压、复位固定;植骨融合

　　腰椎滑脱症是一种常见病和多发病，对腰痛症状持续或反复发作保守治疗无效者必须手术治疗。我院自2003年6月至2008年8月，对20例腰椎滑脱症患者进行后路全椎板减压、通用型脊柱内固定系统(GSS)内固定加植骨融合术，效果满意，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组腰椎滑脱症共20例，其中男11例，女9例，年龄32～60岁，平均46.5岁，病史1～10 a，平均35个月。均存在不同程度腰痛与下肢痛，其中间歇性跛行17例;单侧下肢痛13例，双侧下肢痛7例;8例一侧小腿后外侧、足背外侧及足底皮肤感觉迟钝，跟腱反射减弱，6例有一侧小腿前外侧、足背内侧皮肤感觉迟钝，6例有拇背伸肌力减弱。均摄X线腰椎正侧位、双斜位及过屈侧位片，并作螺旋CT或MR检查。按照Meyerding分类，Ⅰ度滑脱13例，Ⅱ度滑脱7例;L4滑脱8例，L5滑脱10例，L4和L5二节均有滑脱2例。均为退行性变滑脱，其中合并峡部裂17例。全部有椎间盘变性膨出或突出，并双侧隐窝狭窄14例，单侧6例。

　　1.2 手术方法

　　本组全部持续硬膜外麻醉成功后，采用俯卧位，后正中切口入路，沿棘突两侧切开腰背筋膜，椎板后骨膜下剥离并牵开椎旁肌，用C型臂X线机定位，充分暴露滑脱节段上下椎板，两侧小关节突，于滑脱椎及下位椎体的双侧椎弓根上置入定位针，透视正侧位位置满意后取出定位针，沿其遂道置入4枚GSS椎弓根螺钉(其中滑脱椎的是提拉螺钉)，再次透视正侧位明确螺钉位置是否满意，行全椎板切除椎管减压，扩大狭窄的侧隐窝和神经根管，松解双侧神经根，然后安装GSS固定棒，适当加压，以恢复椎体的脊柱生理前凸，相应椎间隙以Vigor spacer特制器械清除椎间盘和终板软骨，沿此孔填入自体碎骨屑少许，然后斜形置入一枚充填自体骨的钛合金Vigor spacer 椎间融合器，去除滑脱相邻椎体横突基底及小关节突外侧骨皮质，将减压时剪下的棘突和椎板做成骨条植于该处，彻底止血后逐层缝合，置入负压引流管。

　　1.3 结果

　　所有患者术后卧床4～6周，后带腰围保护下床活动，约4个月后恢复正常日常工作，随访10～38个月，平均24个月。X线片和CT或MR检查显示，13例Ⅰ度滑脱基本复位，7例Ⅱ度滑脱4例基本复位，复位率达85.0%。全部病例椎间融骨块模糊有连续性骨痂通过，融合良好，平均融合时间6.5个月，椎间高度由术前平均4.5 mm恢复至术后11 mm。根据候树勋等[1]的疗效评定标准判定疗效，优：无腰腿痛和神经损害体征，腰部活动功能接近正常，恢复原工作;良：腰或腿疼痛轻微，无神经损害体征，腰部活动轻度受限，能从事原工作;可：有轻微腰痛或腿痛，有或无轻度神经损害体征，腰部活动轻度受限，能坚持一般轻工作;差：腰腿痛和神经损害体征未减轻，腰部活动明显受限，不能从事轻工作，本组优15例，良3例，可2例，优良率达90.0%。

　　2 讨论

　　2.1 腰椎峡部裂性滑脱的发病机制及治疗进展

　　腰椎滑脱使椎管骨性矢状径减少，椎间退行性与椎弓不连续使腰椎三柱稳定性减弱，脊椎各个方向力学负荷情况发生改变，由于重力和椎间不稳会产生渐进性代偿性骨与软组织增生，造成进一步的椎管和神经根通道的狭窄。腰椎滑脱症手术治疗的方法很多，目的主要是解除神经压迫、重建及维持脊柱的序列和稳定性[2]。理想的手术方案应包括椎管及神经根管的减压、滑脱椎体的复位、有效的内固定和滑脱椎体与邻近椎体的融合[3]。Gill等最先应用单纯腰椎板减压手术治疗腰椎滑脱，早期报告手术满意率为80%[4]。我们在手术中体会到要达到充分减压，必须在椎板减压同时切除滑脱椎体的上、下关节突，这将完全破坏椎体后方结构的稳定，虽然神经症状可能会得到暂时缓解，但随着时间的进展反而往往出现新的更严重的问题，所以单纯椎板减压术并不适合。Wiltse是复位融合的倡导者，一些作者报道采用椎板切除减压，脊柱原位植骨融合，可以取得满意效果[5];但是大部份作者认为原位融合存在诸多的并发症，不融合率高，假关节形成高达30%～40%。Harrington 1969年首次在临床使用短节段椎弓根系统，后路经椎弓根内固定加横突旁植骨，经多年随访证实是一种可靠的治疗方法。1988年Bagby和Kuslish 报告松质骨植入BAKCage内用于椎间融合后，该术式充分考虑腰椎的生物力学特点，有助于椎体间的融合，提高局部稳定性，迅速在临床推广，有效地提高了术后的临床疗效。

　　2.2 GSS在治疗腰椎滑脱症的优点

　　GSS是近年来研制的后路通用型椎弓根内固定系统之一，其后路术式相对前路或前后路联合术式的技术要求较低，且手术时间短，创伤小，出血少，并发症少[6] ，基层医院易开展。GSS螺钉螺纹为自上而下外径一致的圆柱形，螺纹深度自钉尖至颈部逐渐变浅，在钉尖部最深，与相同直径的圆柱形及椎形螺钉相比(如steffee、SF、AF)，GSS螺钉前部的螺纹更深，这种结构使GSS螺钉具有更强的锚固作用。李书钢等[7]研究结果证明，GSS螺钉具有很好的椎弓根锚固作用及翻修作用，比目前较先进的椎弓根钉具有更强的抗拔出力，其复位器的螺纹调节在钉尾部产生向上下撑开的力，使椎体前纵韧带、后纵韧带及纤维环等组织同时得到伸展和牵张、使椎体前、后缘高度同时恢复，复位满意后，拧紧GSS锁定装置，即可维持复位。通用型脊柱内固定系统还可提高椎体融合率，减少假关节形成;同时该系统设计精简，组合及安装容易有利于缩短手术时间及减少出血量，此外，GSS为钛合金制成，无磁性，不影响手术后做CT及MR检查。

　　2.3 手术注意事项

　　(1)减压应充分，彻底显露脊膜及双侧神经根;(2)先减压、后复位，对滑脱需复位的节段须行上下小关节突以及以小关节突为核心继发的一切病变组织切除，避免其阻碍滑脱椎的复位;(3)为便于安放连接棒，同侧螺钉植入后应在一条直线上，尤其是植入多对螺钉时;(4)复位过程中应先撑开后复位的方法，同时避免过度撑开或复位，术中应有床边“C”臂机监视;(5)植骨应做到有效(植骨床面积大，植骨质量高)、有量(有足够的植骨量)，以利早期融合，降低不融合率。

　　综上所述，后路减压GSS内固定、Vigor spacer椎间融合和横突间植骨治疗腰椎滑脱症具有手术减压复位简单、固定好、椎体间的融合率高、基层医院易开展和临床疗效满意等优点，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] 侯树勋，史亚民，吴闻文.腰椎滑脱手术治疗适应证和术式选择[J].中华骨科杂志, 1998,18(12):707710.

　　[2] 徐慰凯，陈芒，周敏，等.椎弓根螺钉复位内固定、椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症[J]. 临床骨科杂志, 2008,11(3):263264.

　　[3] 王邦军, 吴维才, 卢朝黎,等. 后路椎间融合器加椎弓根系统治疗腰椎滑脱症[J].临床骨科杂志，2006, 9(5):412414.

　　[4] Gill G G, Manning J G, White H L. Surgical treatment of spondy lo listhesis without spine fusion[J]. J Bone Joint Surg ,1995，37:493.

　　[5] 陈焕诗,金伟,许峰，等.椎间植骨融合加短节段固定术治疗腰椎滑脱症[J]. 赣南医学院学报, 2006, 26(4):606607.

　　[6]杨晓明，李明. 腰椎滑脱症手术治疗新进展[J]. 颈腰痛杂志,2008，28(4)：368371.

　　[7] 李书纲,邱贵兴,翁习生,等. 通用型脊柱内固定系统椎弓要螺钉翻修作用的生物力学研究[J]. 中华骨科杂志, 2002，22(11):648.