老年Colles骨折并发症18例原因分析

　　作者：邓庆和 周传英 邱敏 张利恒 作者单位：吉林省靖宇县人民医院骨科，吉林 靖宇 130000

　　【关键词】 老年人;Colles骨折;桡骨短缩;功能障碍

　　老年Colles骨折畸形愈合导致腕关节功能受限的患者较多。本文回顾性分析我院骨科2001年3月至2008年12月共计153例老年Colles骨折(其中发生并发症18例)病历，对骨折畸形愈合的类型、功能障碍进行X线平片、CT平扫，分析原因，以改进和提高手法整复水平，预防和减少并发症。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　18例Colles骨折畸形愈合、腕关节功能障碍患者中，男3例，女15例，年龄56～83岁，平均68岁，跌伤10例，摔伤6例，双手着地挫伤2例。

　　1.2 治疗方法

　　手法复位石膏固定3例，小夹板固定15例，复查X线片15例，CT平扫3例。

　　1.3 结果

　　腕关节旋转功能障碍8例，背伸屈腕受限2例，掌侧成角正中神经损伤1例，尺桡关节分离腕管综合征2例，肩手综合征2例，腕关节僵硬3例。

　　2 讨 论

　　Colles骨折好发于老年人，多系间接暴力引起。Colles骨折是指纵向受力导致骨折部位桡背侧骨质嵌插而掌侧支撑尚好掌倾角及尺偏角丢失，外观呈音叉样畸形是最常见的骨折类型〔1〕。

　　Colles骨折的特点是桡骨远端骨折块向背侧、向桡侧移位;骨折处向掌侧成角;桡骨短缩，骨折处背侧骨质嵌入或粉碎骨折;桡骨远断骨折块旋后造成桡骨远端掌倾角、尺偏角减小或消失〔2〕。治疗上以手法整复石膏、夹板外固定为首选，方法简单、造价低、安全系数高，因此为大多数临床骨科医生所使用。但Colles骨折手法复位固定后畸形愈合易出现并发症，其中以腕关节功能障碍为多见。分析原因：(1)由于骨折发生时其受伤机制是以纵向冲击力为主，暴力作用于骨折端首先是造成骨小梁断裂，暴力继续增加时会出现骨质的压缩而致骨折移位〔1〕。在牵引复位恢复桡骨长度后，压缩的部位会遗留骨质缺损，使桡骨桡背侧处于失支撑状态，这是桡骨远端骨折复位后桡骨回缩的基础。桡骨作为前臂的重要支撑点，负责前臂的主要纵向支撑作用。在复位、小夹板固定、三角巾悬吊、腕自然尺偏的情况下，桡骨不承受外来纵向压缩力。纵向载荷基本上来源于自体的肌肉收缩。任何跨越骨折断端的肌肉收缩，均将收缩力转化为对尺桡骨的纵向载荷。当肌肉收缩时，肌肉的收缩力造成已牵引复位而失支撑状态的桡骨远端的回缩。小夹板在Colles骨折固定中通过纸压垫对骨折远端向侧方移位的限制作用明显，但小夹板没有控制桡骨纵向移位的作用。桡骨远端关节内骨折，常是粉碎性，骨折有移位，可有桡腕、下尺桡和尺腕关节的生物力学的改变;经桡侧关节内骨折，关节面破裂、粉碎、不平整，复位后难达到解剖复位，畸形愈合后将不可避免发生创伤性关节炎〔3〕。严重移位的桡骨远端关节内骨折，通过外科手段纠正关节面台阶样移位、骨折块分离和桡骨短缩，能显著改善腕关节功能〔4〕;掌倾角和尺偏角的恢复不能改善腕关节的功能。对腕关节功能损害最大的因素是桡骨短缩;其次是掌倾角的丢失。另外在手法复位时对合并下尺桡关节脱位重视不够，复位时未能纠正下尺桡关节分离。(2)固定时掌屈、尺偏角度不够，导致骨折不稳定，发生骨折再次移位、畸形。(3)复位后没有按时复查X线片，没有及时发现骨折移位并校正，本组有3例患者因路途远首次复查X线片后，到第二次复查时已超过3 w，骨折已畸形愈合，建议行手术矫正但患者拒绝所致。(4)复位固定后功能锻炼不够、指导不到位，错过或延误了功能锻炼的最佳时机，引起腕关节功能障碍;只重视腕关节功能锻炼而忽视了对肩、肘关节的功能锻炼。本组2例肩手综合征的发生与功能锻炼指导不利有关，也应吸取教训。

　　治疗体会：(1)复位时机：Colles骨折尤其是桡骨远端粉碎性骨折、关节囊及韧带损伤者，短期内即可出现局部血肿，影响复位固定效果〔5〕。因此，应争取早复位，一次性成功。(2)正常腕关节桡骨茎突比尺骨长1.0～1.5 cm并形成10°～15°的掌倾角和20°～25°的尺偏角，只有功能复位或解剖复位才能达到满意效果，不能达到解剖复位的一定要功能复位〔5〕。如果桡骨远端严重粉碎，不能达到解剖复位，其复位的最低影像学标准：背倾角<10°，尺倾角>15°，桡骨短缩≤2 mm，关节面骨块的台阶或分离≤2 mm。对于老年患者或有心脑血管疾病的患者功能复位尤其重要，应避免反复整复加重损伤及诱发心脑血管疾病的发作。复位顺序应为恢复桡骨和尺骨的相对长度、关节面的平整、尺偏角及掌倾角，桡骨短缩是影响腕关节功能的主要因素，关节面的不平整是形成创伤性关节炎的主要原因，掌倾角的减少对腕关节的功能影响不大。由此可见，恢复桡骨远端关节面的完整性，纠正桡骨短缩是获得良好腕关节功能的基础〔4〕。治疗桡骨远端骨折的关节外标准包括恢复桡骨斜度和高度及掌倾角。因此手法复位时首先要充分牵引，不能牵了就行，一定要牵出桡骨原有长度，矫正桡骨短缩，恢复尺偏角。(3)桡骨远端骨折的复位，首先通过牵引，解决骨折之间的嵌插，常用的是人工徒手牵引方法。在局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下，患者坐位或平卧位，行持续对抗牵引、左右摇摆、成角反折、提按等手法予以整复〔6〕。手法复位因根据骨折复位“欲和先离，离而符合”的道理。要先让骨折断端充分分离，充分拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度;再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。其次，在早期对于简单的桡骨远端骨折(主要是Colles骨折)复位主要通过折顶手法纠正移位，后来因为部分病例发生碎小骨折片的明显移位难以再复位，加上使用了扣合手法，才纠正了对于桡骨远端粉碎性骨折的良好复位〔7〕。复位的时候，先使用拇指端触及骨折远折断，两手虎口环抱腕部骨折远折端，旋前位向掌侧折顶，拇指端触及近侧折断后回折，触摸骨折端背侧平整后，使用侧挤手法纠正残余的侧向移位。这种复位方法具有整复简洁、创伤小、痛苦少、能够得到良好的复位效果、功能恢复快的优点。再次，术前要仔细阅X线片，如发现下尺桡关节间隙>3 mm，即下尺桡关节脱位。整复时不能只注重桡骨远端的骨折而忽略了纠正下尺桡关节的分离，复位时一定要同时向尺侧挤压桡骨远断骨折块，纠正下尺桡关节分离，恢复腕关节的正常解剖关系。(4)固定方法：根据不同情况，选择适宜的外固定，达到牢固有效，维持良好的骨折整复位置。小夹板超腕关节固定适于骨折移位不大者夹板质轻，使用方便，便于调整，不易造成关节僵硬，撤除固定后，关节功能恢复较快;但在固定期容易松动，如不及时调整，易造成再移位和畸形愈合。石膏托固定适于各型骨折，因掌侧无夹板，对掌侧无太大的压应力，掌侧张应力无太大的约束，腕管压力降低，所以对尺、桡动脉和末梢血循以及正中神经有利，患者感觉较舒适，并便于观察和调整。对于桡骨远端骨折，特质的前臂带弧度的夹板是最好的外固定方式〔7〕。对于粉碎骨折，复位后根据原始骨折程度、骨折移位情况决定是否在骨折远折断背侧以及侧方使用方形小棉纸垫。小夹板固定简便，扎带可以根据情况调整松紧度，可以多次使用，这些无疑都是石膏所不能比拟的。但是也要注意，如果拍片发现复位不太满意，尤其是背侧或者掌侧有骨折的“台阶”残留的时候，应该注意夹板的压疮发生。固定时要保证尺偏角和掌倾角的稳定性。(5)早期定期复查：采用顾云武〔8〕的复查方式，即整复后第2天门诊复查，第1周每隔2～3天复查1次，以后每周复查1次。4 w去夹板。6～8 w即可参加工作。粉碎性骨折适当延长。(6)早期正确的功能锻炼：患者应克服因功能锻炼所致的怕疼、怕肿、担心骨折移位的顾虑，在准确的复位及局部牢固外固定下及早进行患肢功能锻炼，即第1周活动手指做握拳动作，避免腕肘肩的活动;第2周加入腕掌屈尺偏活动，避免腕背屈挠偏;第3～4周可做肩肘关节的活动，活动频率和范围逐渐加大但早期不易做旋转活动;4 w后除继续加强上述功能锻炼外加做前臂旋转活动及用手推强，使上、下骨折端产生纵轴挤压力;4～6 w可拆夹板，进一步锻炼。(7)辅助治疗：活血化瘀，消肿止痛药物治疗，拆夹板后局部热敷理疗〔9〕。

　　总之，桡骨远端骨折准确复位、可靠固定、早期功能锻炼和早期定期复查X线片可以减少和避免Colles骨折的合并症，并在实践中不断总结经验，完善和补充，已达到更好的功能。

　　【参考文献】

　　1 石忠琪，赵洪州.克雷氏骨折复位后桡骨长度丢失的原因分析〔J〕.天津医药，2008;7(7)：522.

　　2 王亦璁.骨与关节损伤〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，;65960.

　　3 张宗明.中医“拔伸牵引，折顶侧按”法治疗桡骨远断骨折的体会〔J〕.上海中医药杂志，2007;41(1)：54.

　　4 陈一心，宋知非.桡骨远断骨折治疗的研究进展〔J〕.临床骨科杂志，2004;(4)：4712.

　　5 徐凤筠.克雷氏骨折68例的治疗分析〔J〕. 中国初级卫生保健，2007;21(6)：90.

　　6 杨志伟，张 弛，何洪阳.桡骨远端骨折的治疗进展〔J〕.实用手外科杂志，2005;19(4)：224.

　　7 曹军设，王明怀.扣合折顶手法治疗桡骨远端粉碎骨折临床体会〔J〕.陕西中医学院学报，2009;32(1)：27.

　　8 顾云武.骨折、骨骺、软组织损伤治疗学〔M〕.天津：天津科学技术出版社，1994：77.

　　9 王自豪.手法整复夹板外固定治疗克雷氏骨折156例临床分析〔J〕.新医学导刊，2008;7(10)：10.