疏松性下肢骨折的内固定治疗

　　作者：张军威 综述 郝永强 审校 作者单位：河北北方学院附属第一医院骨科,河北 张家口 075000

　　【摘要】 随着人类寿命延长及老年人活动增多，骨折疏松性下肢骨折的临床发生率逐步增高。治疗不能单纯满足于骨折的解剖复位，应力求恢复其原有功能，由于骨质疏松性骨折所具有的骨折粉碎程度高、手术复位困难、术后内固定易松动等特点，骨质疏松性下肢脆性骨折一直是临床治疗中的难点。内固定物在疏松骨质中把持力降低及老年和骨质疏松患者骨愈合能力相对较差是制约肢体功能恢复的主要瓶颈。应把增强骨折端内固定术后的稳定性及进行早期有效的功能锻炼作为治疗的关键。本文回顾了相关文献，对下肢骨质疏松性骨折的内固定材料、内固定的理念及改良与临床疗效进行综述。

　　【关键词】 骨质疏松;骨折;治疗

　　骨质疏松症的主要危害是发生脆性骨折，即骨质疏松性骨折(osteoporotic fracture)。骨质疏松性下肢骨折易发生于髋部及股骨远端。骨折类型以粉碎性居多，不但复位和固定困难，而且人工植入物易松动、脱落，极易发生再骨折。下肢疏松性骨折固定的目的主要是重建骨折端稳定性，促进骨折早期愈合，恢复患者站立及行走功能，防止废用性骨质疏松及下肢深静脉血栓。

　　1 髋部骨折的内固定

　　髋部骨折在骨质疏松骨折中危害最严重。大多数股骨近端骨折发生于老年人及骨质疏松患者，中等或较小的创伤即可导致。它包括关节囊内及囊外骨折，囊内骨折主要为股骨颈骨折，囊外骨折包括股骨粗隆间及粗隆下骨折。

　　1.1 髋关节囊内骨折(股骨颈骨折)的内固定治疗

　　此部位血供差，骨折愈合时间长，甚至出现畸形愈合或不愈合。基底型股骨颈骨折断端血供较好，可以予以内固定手术治疗;头下型、头颈型及经颈型骨折血供破坏较大，原则上不宜行内固定治疗，应在下肢牵引后行人工髋关节置换术[1]。股骨颈骨折内固定术后骨不连及股骨头坏死的发生率为13%和11%，骨折复位质量对内固定手术的并发症发生率有较明显影响[2]。目前最常用的内固定的装置有两种：多根空心钉及滑动加压螺钉加侧方钢板系统。

　　1.1.1 多枚空心螺钉 此方法创伤较小、操作简单。但外侧皮质的强度对螺钉稳定性有明显影响，如果外侧皮质强度不够，无法承受一定的扭力，螺钉不能牢靠固定于其上，将非常容易出现骨不连等并发症。多枚空心螺钉在抗侧弯及扭转上与滑动加压装置没有明显差异，但在轴向负载上不如滑动加压装置[3]。Mattsson等应用两枚空心螺钉治疗移位的股骨颈骨折60例,年龄60～98岁,患者在术后头一周就可参加日常活动，获得满意疗效[4]。Skala-Rosenbaum等使用多枚空心钉治疗47例疏松性股骨颈骨折患者，治愈率71%，认为空心螺钉在GardonⅠ、Ⅱ型骨折患者中应用效果较好[5]。

　　1.1.2 动力髋螺钉(DHS)系统 该装置可在股骨颈轴向进行动力加压，其外侧钢板对疏松皮质有较大把持作用，并可加用护板对外侧皮质进行保护。DHS治疗不稳定的Garden Ⅲ/Ⅳ型骨折可以避免骨折再次移位[6]。Yih-shiunn等采用DHS治疗84例60岁以上的股骨颈骨折病人，获得满意疗效，认为DHS在老年及骨质疏松症患者的股骨颈骨折中因其简单、有效和高成功率而值得推荐[7]。但髋拉力螺钉套筒与侧方钢板的角度仍存在争议。

　　1.1.3 人工关节置换术 可使患者获得早期活动能力，避免废用性骨质流失。由于有移位的股骨颈骨折内固定后常发生骨不连及缺血性坏死，合并髋臼疾病或严重骨折移位的老年及骨质疏松症患者可受益于一期的全髋关节置换术[8,9]。该方法虽避免了骨不连和缺血性坏死，但也可能带来假体松动、下沉及术后疼痛等并发症。

　　1.2 髋关节囊外疏松性骨折的内固定治疗 包括股骨粗隆间及粗隆下骨折，股骨粗隆下骨折是发生于股骨小粗隆与股骨干峡部之间的骨折，是股骨粗隆周围骨折的一种特殊类型。短期的治疗目的是早期的活动及稳定性的建立，远期的目标是恢复病人独立行走能力[10]。髋关节囊外骨折常用的内固定器械有两大类：动力加压髋螺钉钢板系统(DHS)或髓内固定装置。

　　1.2.1 DHS内固定系统 目前，对骨质疏松性股骨粗隆间骨折和粗隆下骨折是否应用DHS固定，在临床治疗中仍存在争议。有学者报道该装置改善了内植物抗疲劳特性，在治疗疏松性股骨粗隆间及粗隆下骨折中取得较高的骨折治愈率及较低的并发症发生率，并允许患者早期活动，是一种简单、有效、安全的固定方法[11，12]。但也有学者认为DHS对疏松股骨粗隆间骨折的固定是失败的，主要原因不是由于钢板的断裂，而是螺钉自股骨头切出，其发生率为4%～10%[13]。中等和严重的股骨头术后塌陷率超过80% [14]。

　　1.2.2 髓内固定装置 主要包括股骨近端钉(PFN)及Gamma钉等，髓内钉贴近股骨中轴线，其负重力臂较短，在治疗股骨内侧支撑皮质粉碎等不稳定股骨粗隆间疏松性骨折中具有优越性。骨折端解剖复位及良好的内植物位置是获得疏松性骨折治愈的关键[15]。钉末端或远端锁钉处发生迟发性股骨骨折为其主要术后并发症，发生率为3%～6%。一项大样本病例数据分析表明各种髓内固定的术后并发症发生率及再手术率没有明显差异[16]。

　　1.2.3 骨水泥应用技术 对于严重骨质疏松的老年性股骨粗隆周围不稳定性骨折患者，如果没有更好的办法可选择，可用骨水泥加固。骨水泥注入股骨头对固定装置的稳定性有明显的改善[17]。使用聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA)较钙磷骨水泥(CPC)加固可明显增加内植物对骨的把持力[18]。骨水泥技术对内固定的远期疗效也具有明显影响。在模具骨中的力学测试表明：在骨水泥面团期打入的螺钉比骨水泥拉丝期及坚固期打入的螺钉有更大的把持力，坚固期打入的螺钉对骨的把持力最小[19]。

　　2 股骨远端骨折的内固定治疗

　　股骨远端骨折指股骨下端15cm以内的骨折，约占整个股骨骨折的4%。由于骨折靠近膝关节，保守治疗难以恢复膝关节的活动度和功能，骨折畸形愈合、不愈合及感染的发生率相对较高。除单纯的无移位骨折外，对所有股骨远端骨折均应采用手术治疗。可选用的手术内固定方法有：以钢板为基础的偏心型固定和以髓内钉为基础的中心型固定两大类[20]。

　　2.1 偏心型固定

　　2.1.1 动力髁螺钉(DCS) DCS是20世纪80年代末AO学派发明设计的内固定装置，该装置固定牢靠，便于膝关节早期功能活动和患肢早期负重活动，减少了手术并发症的发生率，尤其适用于骨质疏松患者[21]。一般认为，如可用于髁上固定的远端骨折块若大于4cm则可选择DCS。Baumer等治疗超过65岁患者87例，获得了满意疗效。其优点为操作简单、固定牢固、增加了强度、减少了有害应力以及降低了手术及住院时间[22]。Pritchett等治疗23例疏松性股骨远端骨折，术后患者功能优秀及良好率达到74%[23]。

　　2.1.2 钢板螺钉固定系统 对于髁部完整骨折块小于3～4cm的骨折及合并关节内大量粉碎的骨折，可使用髁部支撑钢板。如果外侧应用支撑钢板后出现内侧不稳定，则可加用内侧支撑钢板。微创固定系统(LISS)钢板采用单侧皮质锁定螺钉和经皮固定,其改善了内植物的生物及力学特性,在较好的保护软组织同时因其弹性可刺激早期骨痂形成 [24]。单侧皮质螺钉使髓内循环损伤减小变得可能，是一个重要的改良技术[25]。LISS主要优点在于：①钢板配有精确的安装模具，可以在远离骨折的创口插入，锁定螺钉经皮拧入，减少了创伤和血供破坏，减少手术时间及感染发生率;②符合生物力学原理，为骨折早期愈合提供了条件，可以减少因螺钉拧入造成的骨折复位丢失;③钢板和螺钉浑为一体，组成了一个内置的内固定支架，保证了螺钉在轴向和成角方向的稳定，螺钉锁定后不易拔出[26]。因此，LISS特别适用于骨质疏松患者。近期有很多报道LISS较传统内固定有明显优势，对疏松性骨折的治疗经验令人鼓舞[27，28]。

　　2.2 中心型固定

　　股骨逆行交锁髓内钉(GSH)：GSH已被广泛应用于临床。它符合股骨的生物力学特点，固定确实牢靠，对骨折断端的血供影响较小，且能使患肢尽早活动，被称为“生物性固定技术”。它是承载负荷型而不是遮挡负荷型内固定物 [29]。如老年人及骨质疏松患者的股骨远端骨折不适合传统的加压固定，GSH是一种可行的选择。Perren等应用GSH治疗三例骨质疏松性股骨髁上骨折的老年病人，术后骨折完全愈合，此技术具有极好的生物力学性能及较少的软组织破坏，但GSH的关节内入口有可能引起膝关节僵硬和髌股关节问题[30]。能用顺行交锁髓内钉固定的骨折尽量不用GSH[31]。

　　3 结语

　　在骨质疏松患者脆性骨折的治疗中增加骨折端稳定性、增强固定材料在疏松骨质中的把持力、尽可能的保护骨折愈合环境以及促进骨折早期愈合一直是疏松的脆性骨折治疗的要点，近来在治疗中越来越多的使用微创、骨水泥、锁定等技术努力达到治疗的需要，但仍有部分患者在临床治疗中发生内固定失败、骨折移位等并发症。随着现代生物学材料的不断发展、固定技术及理念的不断更新及临床经验的不断积累，疗效将进一步提高。

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