老年人髋关节术后急性精神障碍的临床分析

　　作者：阮文东 陈 炜1 作者单位：(天津医科大学总医院骨科，天津 300052)

　　【关键词】 老年髋部术后;术后急性精神障碍;应激功能障碍;麻醉管理;海马退变

　　术后急性精神障碍(POCD)是创伤后精神障碍的一种，包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱，在骨科其发病率约在13%～21%，其中70%以上为老年患者〔1〕，尤其多见于老年髋部骨折的患者〔2〕。其发病急、病程短、可自愈、药物治疗效果好，对髋部手术的老年患者而言，其危害在于引起共患疾病的加重，增加死亡率〔3〕，并且影响关节制动，造成内固定松动，假体脱位。本文回顾性分析我院收治的60岁以上行髋部手术后出现POCD的患者临床资料，探讨其发病机制及预防治疗措施。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 采集2007年5月至2009年5月本院收治的60岁以上行髋部手术患者273例，其中男192例，女181例，年龄60～87岁，平均(72.5±12.1)岁。加压螺钉内固定29例;滑动加压钉板内固定65例;PFN 72例;髋关节置换107例，均采取椎管内联合连续硬膜外麻醉。

　　1.2 诊断标准 根据美国精神病学会1987年版诊断标准：①对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境刺激的注意力下降;②至少出现下列2条：知觉障碍，语言不贯，睡眠清醒节律失调，神经运动性活动减少;③定向失调和记忆减退;④临床表现持续数小时、数天，有时1 d之内昼夜有波动。诊断POCD 28例，发病率10.2%。临床表现包括以躁动为主型21例，表现为明显睡眠障碍、烦躁躁动，谵妄、认知障碍及具有盲目性的精神运动性兴奋;以抑郁为主型7例，表现为睡眠障碍、萎靡、木讷、意向性活动减少、谵语及食欲减退等。

　　28例POCD患者为患病组，其中男16例，女12例，平均年龄(76.2±3.2)岁，最大年龄94岁;发病时间平均术后10.2 h，最长12 d，病程平均5.4 d。245例非患病组，男176例，女169例，平均年龄(72.1±4.6)岁。两组比较年龄因素有显著性差异(P<0.05)。并发症分布情况见表1。

　　1.3 治疗 患病组经有效的心理疏导，环境改善，应用舍曲林、罗拉及咪达唑仑药物治疗，及适当的应用糖皮质激素，小剂量优甲乐，有效率达100%，无出现长期精神障碍病例。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS15.01软件进行分析，计数资料进行χ2检验，计量资料采用t检验。

　　2 结 果

　　2.1 术中情况及麻醉相关资料比较 两组在手术时间、术中出血量方面比较无显著性差异。患病组术中最低平均动脉压为(56.6 ±1.33)mmHg，非患病组术中最低平均动脉压(61.6±1.7)mmHg，组间比较有显著性差异(t=14.99，P<0.05)。患病组术中麻黄碱用量为(12.0±1.8)mg，非患病组为(9.0±3.6)mg，组间比较有显著性差异(t=4.33，P<0.05)。麻黄碱用量可以间接反映术中血压波动及组织灌注情况。阿托品、芬太尼的用量无显著差异。

　　2.2 血液生化检查 两组患者血清白蛋白(ALB)、促肾上腺皮质激素(ACTH)浓度有显著性差异性。亚临床甲减患病率比较有显著性差异。血Na+、K+、Ca2+浓度比较无显著差异。非患病组只有76例进行了ACTH、TSH检查，见表2。表1 两组基本资料比较表2 两组血生化检查比较

　　3 讨 论

　　Rohan等研究表明，年龄≥75岁POCD的发病率比年龄在60～75岁的病人高3倍〔4〕。合并糖尿病、高血压及有心梗、脑梗死史的老年人POCD发病率显著增高，这与代谢紊乱，脑血管自动调节功能受限在手术创伤应激或低血压的情况下易对大脑造成损害有关。有研究显示POCD的发生与麻醉方式无关，而主要在于术中管理〔5〕。低蛋白血症可以影响麻醉药物的作用，如芬太尼的血浆白蛋白结合率为84%，低蛋白血症会加重其毒性反应〔6〕。 脑血流灌注的减少被认为是POCD发病的重要因素。老年患者在腰麻联合硬膜外麻醉情况下出现低血压很常见，不仅与麻醉造成的下肢血管扩张血容量减少，也与老年人动脉硬化血管调节功能下降有密切关系。本文患病组最大平均动脉压明显低于未患病组。当MAP低于脑的自主调节范围时，可能会发生脑灌注减少和脑损伤。有研究表明，MAP<50 mmHg与认知功能的降低有关〔7〕。患者本身的心理素质对发病有一定的影响,过度的焦虑与恐慌引发睡眠障碍可以诱发POCD。黄志莲报道，POCD发生率重症加强护理病房(ICU)是普通病房2～6倍〔8〕。一方面与ICU患者体质差、并发症多及创伤重有关;另一方面与周围的环境刺激诱发恐惧和睡眠障碍有关。术后尽早地离开ICU病房也是阻断刺激因素，有效的心理治疗手段之一。

　　海马、中缝核、杏仁体、松果体、侧室旁核团等神经元的调亡，神经递质合成能力的减退是POCD发病的基础。术中低血压低灌注及微小血栓的形成造成微栓塞可进一步加剧脑组织缺血，并且老年人神经系统的基础病变影响其对缺血的耐受。脑缺血最先引起的是兴奋性神经递质的释放，兴奋性氨基酸使突触后神经元去极化进而释放更多的谷氨酸(Glu)，同时缺血发生的短期Glu再摄取能力受到抑制。缺血及再灌注可对海马神经元Glu的表达与转运产生影响〔9〕，海马损伤是产生POCD精神症状的主要原因。急性应用吗啡可引起海马谷氨酰胺能神经元表面转运蛋白的抑制，但不影响其表达。故急性大量应用吗啡可加重认知障碍〔10〕。在此病理过程中，大脑的自身调节机制使得抑制性神经递质同时大量消耗，是缺血后迟发症状的原因。甘氨酸(Gly)对Glu的损伤有协同作用;γ氨基丁酸(GHBA)能抑制兴奋性氨基酸的释放对抗其毒性。过度的焦虑、骨折的疼痛刺激都会引起神经系统兴奋，抑制性递质如5羟色胺(5HT)、乙酰胆碱的消耗，所以选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)的应用往往能收到很好的效果。

　　急性应激反应主要是下丘脑垂体肾上腺皮质(HPA)轴的激活，老年人的肾上腺皮质功能在应激状态下出现相对功能不全，使糖皮质激素分泌不足，可表现为血中ACTH水平持续升高。在海马皮质中皮质类固醇激素的受体密度远远高于其他脑区，因此在应激过程中海马是糖皮质激素的主要靶区〔11〕。急性应激时大量释放的糖皮质激素会连续占用盐皮质激素受体(MR)与糖皮质激素受体(GR)结合位点，一方面减弱了MR的兴奋性作用，一方面造成海马神经元ATP能量水平降低及Glu堆积，因此引发电压门控Ca2+通道促进Ca2+内流，增加5HT对5HT1A受体、氨甲酰胆碱对毒覃碱受体的反应性，完成有效的抑制性保护。老年人海马体积减小，功能减退，对GR反应性减退及肾上腺皮质功能相对不全都会影响完成适度的应激反应,而使应激反应增强，ACTH持续升高，兴奋性增加，强烈的持续应激可造成海马的损害〔12〕。本研究中两组患者亚临床甲减诊断阳性率有差异，在创伤后精神障碍的研究中也发现小剂量应用甲状腺素可明显改善症状，改善认知能力和记忆力。甲状腺素对5HT再摄取剂还有一定的协同作用〔13〕。

　　积极控制并发症，纠正水电解质紊乱、血糖，相应放宽可预防POCD的发生，补充白蛋白的指征。术前应用低分子肝素治疗可有效预防血栓类疾患，且并不影响凝血时间及手术。积极有效的止痛治疗，适量应用吗啡、环氧合酶2抑制剂可达到弱阿片类的效果并可减少吗啡的用量。术前评价肾上腺皮质功能及甲状腺功能。改善睡眠障碍建议应用咪达唑仑等短效速效的药物，地西泮等在早期治疗焦虑及睡眠障碍较有效，但长期应用及停药可加重认知障碍，不作为首选。褪黑素在海马组织受损害时有一定的保护作用，也可改善睡眠。SSRIs如舍曲林等疗效和安全性很好，改善睡眠，对POCD症状有明显改善作用，且可维持疗效，预防复发。并且对POCD的共患疾病和相关症状也有治疗作用。给予治疗量的糖皮质激素可有效改善应激功能紊乱，避免HPA轴持续过度活动，也可消除脑内IL1、IL6及肿瘤坏死因子(TNFα)等炎性因子的损害。

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