解剖钢板内固定治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折

　　作者：姚琦 陈迎春 张亘瑷 方秀统 丁立祥 作者单位：北京大学第九临床医学院，北京 100038

　　【关键词】 骨质疏松;骨折;内固定

　　随着人类平均寿命的不断延长，老年骨质疏松引起的转子间骨折日益增多。高龄转子间骨折患者的最大风险并不是骨折本身，而是骨折引起的卧床并发症或并存疾病恶化所导致的死亡。早期手术、早期无痛性运动是多数学者治疗股骨粗隆间骨折的共识〔1，2〕。其治疗的关键是尽快稳定骨折，早期负重活动，减少卧床并发症，降低死亡率。我院自2007年1月至2008年12月，采用解剖钢板治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折25例，术后早期功能锻炼，临床初期疗效满意。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2007年1月至2008年12月解剖钢板内固定治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折25例，男8例，女17例，年龄72～89岁，平均79岁。受伤原因：体育伤4例，坠落伤3例，生活伤15例，交通伤3例。按Evans分类标准：Ⅱ型骨折7例，Ⅲ型骨折10例，Ⅳ型8例，均为闭合性骨折。25例中有18例合并两种以上的内科疾病，7例合并1种内科疾病，如：冠心病、脑出血、脑血栓、糖尿病、高血压、尿毒症等。骨质疏松诊断标准：根据术前骨盆正位X线片按Singh分级：5～4度(轻度)4例,3度(中度)18例,2～1度(重度)3例。伤后至手术时间：7 h～5 d，平均26 h。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 术前准备

　　入院后行详细系统的体格检查及实验室检查，对合并伤根据先急后缓的原则进行救治;对伴有并发症的患者,请相关科室医师会诊协调诊治,如血压控制到(140±10)/(80±10)mmHg,改善心功能,控制肺部感染,改善通气,血糖控制在6～8 mmol/L以下,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱等，排除各种绝对手术禁忌证后手术治疗。

　　1.2.2 手术方法

　　采用持续硬膜外麻醉或气管插管吸入全麻。患者仰卧于骨科牵引手术床上固定,患侧臂部垫一薄枕，便于术后消毒、手术野充分显露。取髋关节外侧入路,皮肤切口长度根据骨折内固定的需要，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜,纵向切开阔筋膜张肌、髂胫束、股外侧肌,显露大粗隆外侧及部分前方和股骨上段外侧,暴露骨折部,了解骨折移位情况,设计复位固定的步骤。作纵向牵引和内外旋恢复颈干角关系的同时注意旋转方向和骨折块间复位的关系,可用克氏针临时固定,争取达到解剖复位,但要尽量减少软组织剥离。为了尽量减少内侧骨皮质血运的破坏,内侧和后侧不剥离骨膜,小粗隆用骨钩提拉行间接复位。如果小粗隆较粉碎、内侧骨皮质无法恢复者,则常规行同侧髂骨取骨内侧植骨。大粗隆纵行冠状面骨折及粗隆下大的移位骨折块,可先行复位后采用拉力螺钉固定。如股骨颈基底部或股骨矩部有严重的粉碎和骨缺失要考虑植骨，在骨折复位后不稳定情况下采用2.0 mm克氏针或拉力螺钉作临时固定。复位满意后,选取合适钢板置于合适的位置,以便钢板头部能覆盖大粗隆,用持骨器将钢板夹持在股骨上,按AO内固定操作常规,钢板近端用3枚松质骨螺钉将股骨头颈部的骨折块固定。应尽量争取一次成功,反复进出调整方向和角度易造成螺钉松动。冲洗伤口,放置负压引流,逐层缝合后敷料包扎。

　　1.3 术后功能康复

　　术后第一天即行膝、踝和足趾关节的主动活动。部分病例配合肢体静脉泵，防止深静脉血栓。3～4 w后开始离床，患肢着地，但是不负重行走，术后6 w摄X线片检查，调整康复计划，并根据X线片骨痂生长情况逐步负重行走。

　　1.4 评价标准

　　所有病例均采用Harris功能评分评估疗效，将其10项内容分为疼痛、行走、关节活动度、功能四方面进行评定。疼痛评分包括Harris评分中的疼痛项目，共44分;行走评分包括行走辅助、跛行、行走距离三个项目，共33分;功能评分包括穿鞋袜、乘交通工具。坐椅子、爬楼梯、关节畸形五个项目，共18分;关节活动度评分包括活动度项目，共5分。

　　1.5 统计学方法

　　应用SPSS10.0进行统计学处理,采用χ2检验。

　　1.6 结果

　　本组25例中，13例输血，输血量200～400 ml，手术时间80～140 min，平均90 min，住院时间15～20 d，平均17 d，25例均获随访，随访时间8～21个月，平均11个月。25例中24例伤肢基本恢复了伤前的功能，1例因膝关节骨性关节炎、脑栓塞、肺心病等并发病的加重，患肢功能较伤前减退，需助行器辅助行走。X线显示25例病例骨折全部一期愈合，平均愈合时间为9 w(4～14个月)。所有病例均无感染、骨不连、内固定失效等并发症。根据Harris功能评分：随访病例中优12例(48%),良8例(32%),可4例(16%),差1例(4%),优良率80%，与术前优良率(0)相比，经χ2检验差异具有统计学意义(P<0.05)。

　　2 讨 论

　　随着人口老龄化，老年骨质疏松性转子间骨折在人群中的发病率逐年增高。对股骨粗隆间骨折的治疗,应该在积极处理合并伤、并存疾患的基础上,只要能耐受手术,宜尽早手术治疗〔3〕,通过良好地复位及有效地固定,使患者早期活动,减少并发症,尽快恢复到伤前水平功能,从而提高股骨粗隆间骨折的治疗效果。

　　尽管其手术治疗方法有多种，但疗效并不令人满意。老年转子间骨折的根本原因是骨质疏松，表现为骨质量的减退和骨强度的降低〔4〕，使内固定器与骨之间的锚合力降低，是内固定失效导致手术失败的主要原因。同时，股骨近端的特殊解剖结构和生物力学，要求内固定必须具备抗内翻支撑和防止近端骨块旋转两种基本功能。股骨近端解剖型钢板充分地考虑到了该部位骨折的解剖生物力学特性,属于钉板结构内固定物,是根据股骨近端特定的干骺端骨干解剖形态研制,适合大多数类型股骨粗隆间骨折的临床应用〔5〕。因此，内固定的合理设计及应用是高龄转子间骨折患者获得坚强固定，并早期活动的前提。

　　解剖钢板头端3个大孔穿入加压松质骨螺钉呈倒“品”字进入整复后的颈头部成三维结构固定,对骨折近端有较强固定作用,穿入的螺钉还可在120°～145°范围内调节,对骨折整复后的颈干角具有主动适应性,并对骨折进行加压连接。相比于DHS、DCS,3枚加压松质骨螺钉总直径明显小于髁螺钉。Haidudewych等〔6〕报告股骨粗隆间骨折内固定失败最常见的类型是远端骨折块内移,近端失去固定作用产生骨不愈合,采用解剖型钢板固定,其近端与股骨大粗隆外侧骨隆起部紧密贴附,对骨壁起到良好的扶持支撑作用,避免内固定失败发生。术中仅部分剥离外侧软组织及筋膜,对骨折端周围的血运破坏小,尤其对粗隆间骨折异常重要的内侧小粗隆结构及软组织完整性保留,极大地保护了骨愈合的生物学环境。符合微创治疗趋势,对骨折断端血运破坏少,有利于骨折愈合。

　　结合本组病例我们体会：解剖型钢板螺钉系统在生物力学等方面有许多优越性：①既有一定的强度，又有一定的韧性，能避免内固定物植入后骨折部位过度的应力保护和应力集中而发生股骨上段继发性骨折的可能;②解剖型钢板是根据骨的局部形态而特制的，在使用时一般不需再预弯应用，可减少钢板疲劳断裂的机会，为粉碎性骨折提供方便的复位和固定;③近端三个松质骨螺钉孔，呈三角形排列，可有效地防旋，而且对股骨头颈的损伤明显比DHS轻，患者可以早期功能锻炼， 解决了严重骨质疏松性粗隆间骨折内固定的难题，降低了内固定失败率，减少了长期固定而致使骨质疏松加剧的程度，有效避免卧床并发症〔7〕。因此,我们认为选用股骨近端解剖型钢板治疗股骨粗隆间骨折是较理想的内固定方法。

　　【参考文献】

　　1 Cooper C，Campion G，Melton LJ.Hip fractures in the elderly：a worldwide projection〔J〕.Osteoporosis Int，1992;2：2859.

　　2 卢世壁.坎贝尔骨科手术学〔M〕.济南：山东科学技术出版社，2006:2760.

　　3 康 锦,汤守营,张全顺.动力髋系统固定治疗老年股骨粗隆间及粗隆下骨折〔J〕.中国医学杂志,2006;86(19):135860.

　　4 郭世绂,罗先正,邱贵兴.骨质疏松基础与临床〔M〕.天津:天津科学技术出版社，2001：330428.

　　5 陈 勤,邓 宁,秦 辉,等.股骨近端解剖型钢板治疗高龄复杂的股骨转子间骨折〔J〕.四川医学,2004;25(1):157.

　　6 Haidudewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur〔J〕.J Bone Joint Surg(Am),2001;83(5):64350.

　　7 Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis〔J〕.Injury,2004;35:10713.