透明质酸钠关节腔内注射治疗股骨头无菌性坏死
发表时间：2010-05-20 浏览次数：457次
作者：朱勇 作者单位：311200 杭州市萧山区第一人民医院
关键字：透明质酸钠关节腔内注射治疗股骨头无菌性坏死
自2003年起本科采用关节腔内注射透明质酸钠治疗股骨头无菌性坏死症疼痛、功能障碍38例，取得满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组38例，其中男20例，女18例，年龄18～61岁(平均46岁);左侧15例，右侧19例，双侧4例;病程3个月～6年(平均2年)。发病诱因：长期应用肾上腺皮质激素10例，酗酒2例，Legg氏病2例，红斑性狼疮1例，股骨颈骨折史13例，髋关节脱位髋臼骨折8例，原因不明2例。均经MRI或CT检查，影像学分期：Ⅰ期：髋痛，僵硬和活动受限，X线无明显改变，5例;Ⅱ期：软骨下骨质密度增高，周围可见片状密度减低区及囊性改变，13例;Ⅲ期：呈特异性改变，股骨头前外方楔形骨硬化有斑点骨质疏松，软骨下有梗死或透亮线，股骨头失去正常圆球形，新月症，8例;Ⅳ期：股骨头塌陷扁平，关节变形，关节间隙狭窄或消失，5例。
1.2 治疗方法
用透明质酸钠关节腔内注射治疗。用龙胆紫做好髂前上棘、腹股沟韧带、股骨大转子、股动脉标志。进针方法有三种：(1)常规消毒后用长针自股骨大转子下方进针，沿股骨颈内侧方向与皮肤约呈45°贴骨面进入，注意针体在股动脉、股静脉及股神经下方，使针尖刺入关节腔内，进入关节腔后有落空感;(2)针头从髂前上棘下2～3cm、股动脉外侧2～3cm处进入，该入路需在C臂X线机透视下进行;(3)在髂前上棘耻骨结节联线中点、腹股沟韧带下2cm、股动脉外侧垂直刺入。回抽无血后即可缓慢注入药物，出针后局部加压并按摩3～5min，敷上创口贴，患髋伸屈活动数十次使液体在关节腔内均匀分布。每周治疗1次，5次为1个疗程。Ⅰ-Ⅱ 期患者治疗1个疗程，Ⅲ-Ⅳ期患者治疗2个疗程。
1.3 疗效标准判定
显著改善：症状消失，髋关节活动正常，步态正常;中度改善：髋部疼痛明显减轻，髋关节功能改善;轻度改善：症状略缓解，疼痛略减轻，关节功能改善不明显;无效：临床症状无明显改善。
2 结果
本组患者治疗时间最短5周，最长10周。临床症状减轻最短1周，最长60d，平均30d。发病早期治疗效果好，晚期疗效差，Ⅰ、Ⅱ期疗效好，Ⅲ、Ⅳ期疗效差。其中对7例Ⅰ期显著改善患者进行了随访，随访时间半年～1年，停止治疗后病情稳定未继续发展。详见表1。表1 股骨头坏死分期与疗效关系(略)
3 讨论
透明质酸钠治疗肩周炎膝关节骨关节炎已有较多报道，但治疗股骨头无菌性坏死的报道极少[1]。股骨头无菌性坏死(AFUN)发病率呈上升趋势，严重影响了人们的健康。本症治疗如股骨头中心减压、血管重建、截骨、人工关节置换，但绝大多数患者要求保守治疗。透明质酸钠是经过精细生化技术分离提纯精制而成的一种可降解高分子多糖类生物材料，具有良好的相容性，其内含1%高分子量透明质酸钠和生理平衡液的凝胶溶液有高度纯度特有的黏弹性、保水性及良好的润滑作用[2，3]。透明质酸钠作为黏弹性物补充的生物学功能有[4]：(1)关节组织的覆盖保护作用，注射6h后均可看到关节软骨表面的荧光分布，甚至在变性软骨的深部亦可看到，证明HA与变性的关节软骨有亲和性，可覆盖保护软骨表面;(2)HA能消除致痛物质而抑制疼痛;(3)HA能改善关节的挛缩，增加关节活动度;(4)经动物试验证明HA对关节软骨的变性有抑制作用;(5)透明质酸钠向骨关节的软骨基质中渗透能抑制蛋白多糖从软骨基质中析出;(6)HA能明显改善关节炎病态关节液的量、透明质酸钠的浓度和黏稠度;(7)HA注入关节腔内作用于滑膜细胞，促进高分子透明质酸钠的生物合成;(8)在关节的动态平衡中，HA在三个水平上起重要作用，宏观动态平衡(流变学环境的动态平衡)、小型动态平衡(液体环境的动态平衡)和微观动态平衡(化学环境的动态平衡)。
股骨头坏死早期关节软骨破坏滑膜炎症渗出，关节腔积液使关节内压及股骨头压力均增高。透明质酸钠对股骨头无菌性坏死的病理变化不能发生逆转作用，但能直接作用于关节软骨和滑膜细胞，从而保护髋臼及股骨头软骨，改善关节润滑和关节液的成分，减低关节活动时的摩擦系数，故而对股骨头无菌性坏死患者能改善症状、缓解疼痛，减轻和延缓骨关节炎的病变加重，特别对年龄较小，不适应行人工关节置换者，早期的股骨头无菌性坏死患者是较佳的治疗方法。
【参考文献】
1 林楚平. 透明质酸钠治疗股骨头缺血性坏死(附90例报告). 透析与人工器官杂志，1997，8(4)：9.
2 凌沛学编. 透明质酸钠. 北京： 中国轻工业出版社，2002.139～140.
3 吴海山. 关节内注透质酸动物实验研究. 中华骨科杂志，1996，16(1)：37.
4 凌沛学，梁虹. 透明质酸钠在关节疾病中的应用. 中国修复重建外科杂志，2002，16(1)：1～3.
