尺骨加压钢板桡骨髓内钉固定治疗青少年前臂双骨折
发表时间：2010-05-06 浏览次数：463次
作者：孙辽军，陈华 作者单位：温州医学院第二附属医院 骨科，浙江 温州
【关键词】 青少年;尺桡骨骨折;骨折固定术，内;疗效
青少年尺桡骨干骨折手术固定方法众多，如钢板、髓内钉等，但双钢板并发症多，而双弹性髓内钉控制旋转稳定性不佳，因此以往多采用尺骨弹性髓内钉、桡骨钢板固定治疗。但桡骨位置较深，采用钢板治疗时常需对周围肌肉进行较多剥离，损伤大，而且上1/3骨折容易损伤桡神经深支。因此，我们将传统的固定方式改良为尺骨钢板、桡骨髓内钉固定，自2005年3月至2007年3月共治疗此类骨折17例，取得了满意的疗效。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组17例，男12例，女5例，年龄12～18岁，平均15.1岁，骨折按AO分型均为A3型，且都为闭合性骨折。致伤原因：车祸伤7例，摔伤9例，重物压伤1例。合并伤：其他部位骨折2例，颅脑损伤1例，无前臂神经血管损伤及骨筋膜室综合征。受伤至手术时间平均3.4 d(2～10 d)。
1.2 治疗方法 先在C型臂X线机透视下初步进行牵引手法复位，如果骨折断端容易对合则先切开钢板固定尺骨，闭合复位后髓内固定桡骨。反之则需同时进行两骨折的复位固定。尺骨固定：尺骨切口沿尺骨嵴略旁开，选用合适长度的加压钢板，6～10孔不等，钢板置于尺侧或背侧。桡骨固定：采用透视下闭合插钉法。根据术前X片选择与骨长度及髓腔直径匹配的弹性髓内钉，一般为髓腔直径的50%～60%。 作桡骨远端背侧切口1.5 cm，在桡侧腕短伸肌和拇长伸肌间隙让暴露Lister结节，偏桡侧垂直骨皮质用开口器扩口。插入前在相当于骨折部位预弯弹性钉，使弧顶位于骨折部位，预弯弧度与弹性钉预弯头弧度一致。顶头垂直皮质插入，倾斜、旋转180 °使钉头与髓腔方向一致，顺行插入。助手维持骨折牵引对位。透视确定弹性钉穿过骨折线位于髓腔内，根据骨折移位情况，决定是否需要旋转弹性钉以辅助骨折复位。若骨折无移位，通常再次旋转180 °，使钉圆弧弯向桡侧。如果复位不满意，可在骨折线处作一小切口协助复位。术后无需石膏外固定，鼓励患者多行握拳、伸指等功能锻炼，并进行相邻关节的主动功能练习，早期可采用三角巾或上肢支具保护患肢以避免前臂旋转活动。2～3周后逐步进行前臂旋转运动练习。
1.3 结果 本组所有患者均获随访，随访时间6～28个月，平均16.3个月。无一例发生切口并发症及血管神经损伤，无继发骨折移位及内固定物松动、失效或断裂。17例患者骨折全部一次愈合，平均愈合时间11.2周(9～14周)，无延迟愈合及骨不连。最后一次随访时按Grace等[1]提出的评定标准分级：优13例，良3例，可1例，优良率为94.12%。
2 讨论
2.1 尺骨钢板、桡骨髓内钉固定的可行性 以往学者认为桡骨的主要功能是旋转，旋前弓和旋后弓位于纵轴两边，旋前弓大，旋后弓小，且不在同一平面上，使髓内钉不能克服骨折端的旋转应力，采用弹性差的髓内固定物则更会改变桡骨生理弧度，从而影响前臂旋转功能。但是桡骨位置深,钢板固定对周围软组织损伤大且具有较高的神经损伤发生率，即使暴露分离神经也将增加失血量和延长手术时间，有可能增加术后感染率。我们一般采用尺骨钢板、桡骨髓内固定，依据是钛弹性钉柔韧性好，可按桡骨弧度塑形，也可以按骨折特点及部位灵活预弯达到两点或多点固定，具有一定程度的抗旋转性能，而尺骨钢板固定后可使前臂更稳定，抗旋转性能进一步加强，术后骨折稳定无需外固定，有利于早期功能锻炼。Salvi等[2]研究也认为尺桡骨满足不同功能需要，桡骨具有更复杂的旋前旋后等功能，相对于桡骨来说，尺骨对维持前臂稳定性作用更大，特别是受到屈曲及扭转应力时。因此当尺骨完整时，桡骨骨折采用髓内固定对扭转应力的对抗能力会更强[3]。所以要重建前臂稳定，必须术前恢复尺骨原来的功能，对尺骨采用钢板固定恰恰能够达到这一目的。我们组病例术后结果(无一例发生血管神经损伤，Grace评分优良率达到95.24%)也充分说明了此法具有良好临床疗效。因此有理由认为尺骨钢板固定、桡骨弹性钉固定可以满足稳定固定的目的，不会对骨愈合率及前臂旋转功能的恢复产生明显影响。
2.2 术中注意事项 手术可能造成青少年骨骺、骺板损伤，导致肢体生长障碍或过度生长，影响将来骨的塑形潜能和骨折的成角及旋转对线，因此保护骨骺不受损伤和骨骼血供不被破坏是前提。由于尺骨骨折钢板固定后可能会增加桡骨骨折的复位难度，因此术前应尽可能使用闭合方法对骨折进行初步复位，如果骨折难以对位对线，则需交替进行两骨折的复位固定。桡骨髓内固定的技术要求比钢板固定更高，只有熟练掌握插钉技术，术中较好地控制患肢力线，才有助于避免术后畸形并获得良好效果[4]。此外，选择直径及长短合适的髓内钉也非常重要，可减少成角及旋转畸形，通常根据测量X线片上髓腔最狭窄部位的直径，所选取髓内钉的直径一般为髓腔直径的1/2～2/3;髓内钉过细过短则不能有效控制旋转，加上肱二头肌、旋前及旋后肌施加于骨折端的旋转剪力将使骨折部脆弱、骨痂不断被破坏，容易影响骨折愈合[5]。而髓内钉术前预弯部位不当和(或)角度过小，则会使桡骨正常生理弧度减小、桡骨分离而影响骨愈合，这些都是需要注意的问题。
【参考文献】
[1] 钟远鸣,米琨,张家立,等.不同内固定对前臂骨折愈合及功能的影响[J].中医正骨,2004, 16(3):18-19.
[2] Salvi AE, Morgan SJ. Forearm diaphyseal fractures:whichbone to synthesize first? [J].Orthopedics, 2006,29(8):669-671.
[3] Jones DJ, Henley MB, Schemitsch EH, et al. A biomechanicalcomparison of two methods of fixation of fractures of theforearm[J]. J Orthop Trauma,1995,9:198-206.
[4] Lee S, Nicol RO, Stott NS. Intramedullary fixation for pediatricunstable forearm fractures[J].Clin Orthop, 2002,402:245-250.
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