臂外侧肌间隔卡压综合征及其防治

　　作者：黄山东，尹庆水，李凭跃 　(广州军区广州总医院骨科，广东广州 510010)

　　摘要: 目的 探讨肱骨骨折后桡神经卡压的发病机制和防治方法。 方法 在防腐尸体标本上进行臂部桡神经行程观察。7例肱骨骨折治疗后迟发性桡神经卡压，行臂外侧肌间隔切开松解桡神经。根据其发病机制命名为臂外侧肌间隔卡压综合征。 结果 根据中华医学会手外科学会桡神经修复后功能评定试用标准，优6例，良1例。 结论 臂外侧肌间隔是肱骨骨折后桡神经卡压发生的决定性因素，臂外侧肌间隔切开是治疗和预防的有效方法。肱骨骨折的良好复位、用带锁髓内钉固定或调整好钢板位置，均能预防臂外侧肌间隔卡压综合征。

　　关键词: 肱骨骨折;桡神经;臂外侧肌间隔;综合征

　　Entrapment syndrome of lateral intermuscular septum of arm and its treatment and prevention

　　HUANG Shan-dong，YIN Qing-shui，LI Ping-yue

　　(Department of Orthopaedics，Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA，Guangzhou 510010，China)

　　Abstract: Objective To investigate the pathogenesis and prevention or treatment method of entrapment syndrome of lateral intermuscular septum of arm after treatment of humeral fractures.Methods Five antisepticized cadaver arms were used to observe the path of radial nerve.Incision of the lateral intermuscular septum of arm and neurolysis of the compressed nerve were performed on7patients with tardy entrapment of radial nerve after treatment of humeral fractures.It was named entrapment syndrome of lateral intermuscular septum of arm for its pathogenesis.Results According to the criteria of functional recovery of radial nerve，Hand Surgery Association of China Medical Association，6cases were excel-lent，1was good.Conclusion The lateral intermuscular septum of arm is the decisive cause of the compression of radial nerve after treatment of humeral fractures.Incision of it can prevent and cure the syndrome.Satisfactory reduction of the fractures，the use of intramedullary nail or the proper location of plate can prevent the entrapment syndrome of lateral inter-muscular septum of arm.

　　Key words:humerus fracture;radial nerve;lateral intermuscular septum of arm;syndrome

　　桡神经在肱骨中段紧贴肱骨的桡神经沟，因此肱骨骨折容易损伤桡神经。但肱骨骨折后，由于复位不良或异常骨痂等引起的迟发性桡神经卡压，罕见报道。本院治疗7例，并进行了解剖学观察，现报道如下。

　　资料与方法

　　1 解剖学观察

　　对5具防腐尸体标本进行臂部桡神经行程观察。桡神经起自臂丛后侧束，由C 5～8 和T 1 的部分纤维组成，起点位于肩胛下肌顶部的外缘和腋动脉的后方，于背阔肌和大圆肌前方下行，经过肱三头肌长头的外侧面，继而在肱三头肌长头和外侧头之间向外下走行。在三头肌前方分出4肌支，支配肱三头肌长头、内侧头、外侧头和肘肌，其主干到达肱骨上中1.3交界处时继续向外斜行进入桡神经沟，但并不直接贴于骨面，沟的骨面上有一层来自内侧头和肱肌起点处的肌肉纤维将桡神经与骨面分开和保护神经。神经浅层被外侧头覆盖，约在肱骨中下1.3交界处穿过臂外侧肌间隔进入臂前面，然后行于肱桡肌、桡侧伸腕长肌与肱肌、肱二头肌之间到达肘部。桡神经穿臂外侧肌间隔处，后外侧为肱三头肌外侧头，前内侧为肱肌和肱骨前内侧面。此处肱三头肌外侧头扩大形成肌纤维桥，桡神经周围为硬韧的纤维组织，毫无弹性。桡神经穿臂外侧肌间隔后，其走行方向发生改变，形成向内开放的钝角，并有肱深血管伴行。

　　2 临床资料

　　2.1 一般资料 本组7例中，男性5例，女性2例;年龄25～54岁。桡神经卡压原因:骨折复位不良3例，钢板致桡神经移位3例，骨痂挤压1例。骨折治疗:手法复位、外固定2例，切开复位内固定5例。骨折治疗后出现桡神经卡压时间为0.5～6个月;出现桡神经卡压症状后进行松解的时间为2～5个月;松解术后桡神经功能恢复时间为3～9个月;随访时间1～8年。

　　2.2 治疗方法 臂丛麻醉下行臂外侧肌间隔切开、骨痂凿除，松解桡神经内外瘢痕。术中均未发现桡神经断裂，但在臂外侧肌间隔处有约2～3cm范围卡压变细，卡压部位以远有不同程度的水肿、增粗。其中3例骨折复位不良使桡神经穿外侧肌间隔后角度改变，3例为钢板挤压致桡神经移位，1例为肌间隔处骨痂直接卡压。3例钢板挤压致桡神经移位者，钢板处桡神经有一定程度的活动度，并非钢板直接压迫桡神经，而是钢板使桡神经移位后，导致桡神经穿臂外侧肌间隔后的角度改变，因而发生桡神经卡压。

　　2.3 典型病例 患者男性，42岁。因外伤致左肱骨中下段骨折，在当地医院行6孔钢板内固定，术后2周出现垂腕、垂拇指。术后15周行桡神经探查，发现桡神经因钢板而移位，位于钢板前方，神经穿臂外侧肌间隔处被卡压，约2.5cm范围卡压变细，卡压部位以远有8cm范围水肿、增粗。钢板并未卡压神经，钢板前方的桡神经仍有1.5cm的移动度。切开外侧肌间隔，松解桡神经内外瘢痕。术后5天伸腕肌力2级，术后3个月桡神经功能完全恢复。

　　结果

　　根据中华医学会手外科学会桡神经修复后功能评定试用标准[1] ，优6例，良1例。

　　讨论

　　1 发病机制与命名

　　桡神经行经桡神经沟后穿臂外侧肌间隔进入臂前肌筋膜室之处，肌间隔坚韧不能移动，桡神经在此处形成钝角。如果骨折复位不良，钢板等内固定物或者异常骨痂的占位，使桡神经的钝角加大、移位或行程发生改变，就会形成桡神经在臂外侧肌间隔处的卡压。本组病例均为肱骨骨折治疗后出现迟发性 桡神经瘫痪，手术探查发现非内固定物压迫所致，非医源性神经损伤，但均有骨折复位不良、内固定物或异常骨痂致桡神经移位。手术切开臂外侧肌间隔效果良好。因此，将其初步命名为臂外侧肌间隔卡压综合征。丁跃华等[2] 报告肱骨骨折治疗后桡神经损伤24例，其中骨痂压迫3例。田昕[3] 报告肱骨骨折治疗后迟发性桡神经损伤12例，手术探查发现:骨痂嵌压5例，骨折再移位6例，内固定支撑引起者1例。黄隆等[4] 报告11例，认为是内固定后钢板的压迫、术后的粘连或骨痂压迫引起。以上作者均未提到臂外侧肌间隔在发病中的作用。我们认为，上述作者报告的肱骨骨折治疗后出现的桡神经损伤，不排除有臂外侧肌间隔卡压的因素存在。我们通过解剖学、术中所见和治疗结果观察，证实了臂外侧肌间隔在发病中的决定性作用。

　　2 诊断

　　凡肱骨骨折治疗后出现迟发性桡神经瘫痪，除外医源性损伤和内固定物压迫，即可诊断本综合征。本组7例均为肱骨骨折治疗后出现迟发性桡神经瘫痪，经手术证实为骨折复位不良、钢板等内固定物或骨痂等使桡神经移位，形成桡神经在臂外侧肌间隔处的卡压。

　　3 治疗

　　一经确诊，经2～3个月观察无恢复者，即行臂外侧肌间隔切开，松解桡神经，效果良好。

　　4 预防

　　对于肱骨骨折，不论是闭合复位还是切开复位，须达到良好复位要求，特别是肱骨中下段骨折，要改变肱骨骨折复位要求不高的观点。需内固定者，尽量应用带锁髓内钉;若应用钢板固定，须调整好钢板位置，勿使桡神经行程改变而被卡压;或者行臂外侧肌间隔切开，预防桡神经卡压。

　　参考文献:

　　[1]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16(3):130-135.

　　[2]丁跃华，张洪霞.骨折及骨折治疗中桡神经损伤24例分析[J].宁夏医学杂志，1999，21(1):27-28.

　　[3]田昕.肱骨干骨折迟发性桡神经损伤12例报告[J].中医正骨，1999，11(2):35-36.

　　[4]黄隆，姚学东，戴章生，等.肱骨内固定术后的桡神经损伤[J].中国骨伤，2002，15(9):545.