腰椎间盘突出症“三联疗法”与影像区域定位

　　作者： 顾昊，蔡体栋  　(1.江苏省太仓市第二人民医院，江苏太仓 215400;2.上海第二医科大学瑞金医院，上海 200025)

　　摘要:目的 探讨腰椎间盘突出症非手术治疗的方法及其适应证与影像学区域定位的相关因素。 方法 回顾性分析375例采用“三联疗法”(手法推拿按摩、电脑程控多方位牵引和脱水疗法)治疗的腰椎间盘突出症患者，按照胡有谷的影像区域定位分类，并比较分析其中转手术治疗的12例术中结果。 结果 a)“三联疗法”治愈率90.9%，总有效率为96.2%;b)治愈组中a域为70.7%，b域为20.2%。有效组中a域为1.6%，b域为3.7%，c域为0，d域为0。无效组中c域为2.1%，d域为1.6%，转手术治疗组中术中证实c域为66.7%，d域为33.3%。 结论 a)“三联疗法”治疗腰椎间盘突出症效果满意;b)腰椎间盘突出证“三联疗法”适应证为腰椎间盘突出位于a域和b域。

　　关键词: 腰椎间盘突出症;推拿按摩;牵引;脱水;计算机体层摄影;磁共振成像

　　Treatment of United Three Way of the Herniation of Lumbar Disc and Its Imaging Localization of Herniation of Lumbar Disc

　　GU Hao ，CAI Ti-dong

　　(1.Department of Orthopaedics，Taicang Second Hospital，Jiangsu Taicang215400，China;2.Ruijing Hospital of Shanghai Second Medical University，Shanghai200025，China)

　　Abstract:Objective To investigate the conservative treatment of the herniation of lumbar disc and its adaptabil-ity syndrome and to study its imaging localization.Methods Review and analyze375cases in this series treated with the united three ways(massage by hand，many directions drawn by computer program-controlled and dehydration therapy)of the hernition of lumbar disc.According to the image localization of Hu Yougu′s，the cases were divided into different groups.Compare and analyze the results of12cases after treating with operation.Results a)the re-store health rate of treatment of united three ways is90.9%，total efficacious rate is96.2%.b)the rate of a-area of the group of restore health is70.7%，b-area is20.2%.The rate of a-area of the group of efficacious is1.6%，b-area is3.7%，c-area and d-area is0.The rate of c-area of the group of no avail is2.1%，d-area is1.6%.The rate of

　　c-area of the group treated with operation is66.7%，d-area is33.3%.Conclusion a)The treatment of united three ways of the herniation of lumbar disc is satisfied.b)adaptability syndrome of the treatment of united three ways of the herniation of lumbar disc is the lumbar disc herniated at a-area or b-area.

　　Key words:the herniation of lumbar disc;massage;draw;dehydration;CT;MRI

　　腰椎间盘突出症诊断治疗中的不足日益受到重视

　　[1] ，自1998年1月至2001年5月，我们在腰椎间盘突出症的非手术治疗中将手法推拿按摩，电脑程控多方位牵引和脱水疗法同时用于一个病人，称之为“三联疗法”。经过应用此疗法375例的临床观察，其疗效明显高于以往接受电动平板床牵引+脱水治疗方法者。利用胡有谷的影像区域定位分类法作回顾性研究，以其作为病情严重程度的评估和治疗的选择以及评定疗效的客观标准[2] 。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 375例患者中，男196例，女性179例;年龄19～62岁，平均35.6岁。病程2个月～26年，平均3.2年，全部经临床和CT确诊为腰椎间盘突出症。入院时主要体征:直腿抬高试验阳性326例，拇趾背伸力减弱207例，跟腱反射减弱225例，下肢皮肤感觉障碍194例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 中医按摩 患者俯卧于牵引床上，以手法推拿按摩腰背部约15min，患者情绪稳定肌肉放松。

　　1.2.2 电脑程控多方位牵引 患者俯卧于DFQ-400型多方位牵引床上，肩背部及骨盆部束带分别固定，视情况分别预设好牵引参数(转角、前倾角、牵拉距、牵引时间)，在牵引开始后辅以中医按抖手法。

　　1.2.3 脱水疗法 20%甘露醇250mL+地塞米松5mg静滴，每日2次，共计4d。

　　1.3 影像学区域定位 按照胡有谷等的区域定位法进行CT阅片及分类。因病变所在层面和区两组比较差异无显著意义，仅对比较有显著意义的病变所在域作分析比较[2] 。病变所在域定位方法见图1 图1 椎管额状位分为a、b、c、d域(额状位:从椎体后缘中线至棘突椎板前缘骨界为骨性椎管矢径，将此矢径分为四等份，分别命名为a域、b域、c域、d域)。

　　1.4 疗效标准 采用Prolo腰椎术后功能评定标准[3～5] (见表1)。治愈:8～10分，有效:6～7分，无效:5分以下。表1 Prolo腰椎术后功能评定标准

　　2 结 果

　　随访时间最长8年，最短4年，结果见表2。表2 不同疗效(prolo评分)与区域定位

　　3 讨 论

　　目前随着对椎间盘突出症的病理机制深入研究，临床工作中严格诊断程序和诊断标准、重视理学检查、合理应用影像、严格手术指征[1] 、科学合理的对该症进行治疗已成为可能。其中80%～90%腰椎间盘突出症患者可以经非手术治疗而治愈[3] 。因此探讨该症非手术治疗方法及完善其客观的评估标准选择适应证将是非常有意义的。

　　推拿治疗腰腿痛在我国历史已久，牵引前在牵引床上按摩的主要目的是促进腰背部局部血液淋巴流动，使肌肉放松，解除疲劳，有一定镇痛作用[6] 并使患者情绪稳定，心理放松。常用点、压、揉、推、摇等手法。DFQ-400型多方位牵引床主要特点是在前倾屈曲牵引过程中可沿纵轴作-25°～25°范围内旋转(我们倾角一般用16°～18°，转角用-15°～15°)，其工作原理为中医推拿中的斜板。牵引距离、时间及旋转数据可视具体情况在电脑中预设(我们牵引距离常用60mm，采用快牵，牵引时间约30s，间隔2min后可重复一次)，因此利于操作。在牵引过程中辅以按抖手法。牵引可减轻椎间盘压力，促使髓核不同程度地回纳，有人认为间断对椎间盘施加牵引力形成负压可类似吸吮作用使椎间盘回纳[6] 。间歇牵引可解除肌肉痉挛，使紧张的肌肉得以放松，促进正常腰椎活动恢复。椎间盘突出症时可伴有腰椎后关节功能紊乱或半脱位、滑膜嵌顿，牵引后可使关节恢复正常对合关系。牵引下按抖手法可使突出椎间盘复位或部分复位[7] 。而引起腰椎间盘突出症腰腿痛除了髓核压迫，免疫反应、炎症已被认为是重要的病理生理学发病机制[8] 。在椎间盘突出的初期或急性阶段伴有血管的浸润现象及巨噬细胞的浸润，同时淋巴系统也参与清除硬膜外腔外来物的细胞碎屑[9～11] 。静滴甘露醇和地塞米松能减轻椎间盘突出所致炎症和水肿，减轻症状。姜宏等[9] 认为腰椎间盘突出后可能自然吸收，研究非外科方法抑制椎间盘退变及促使突出椎间盘吸收意义重大。

　　从MRI观察椎间盘突出的三维立体概念较容易。CT在无特殊三维重建图像软件情况下也能从水平面图像来确定矢状位椎间盘上、下层面和椎间盘层面的椎间盘突出[2，12] ，但我们认为在仅有CT水平面图像的情况下利用额状位分域来指导临床更客观实用(具体影像区域定位方法请参阅文献[2] )。

　　我们仅以CT水平面图像为主要依据，重点以椎间 盘突出所在的域为观察对象，总结并验证了375例病例，确实觉得该方法对指导临床诊断及治疗具有实用性。

　　对于腰椎间盘突出症影像区域定位在临床诊断及治疗中的价值进行了报告，显示这种方法对病情严重程度的评估和治疗的选择以及评定疗效的实用性。本文的分析结果与之相符。在治愈组中绝大多数为突出a域，没有突出c域和d域，无效组中14例中有12例进行手术治疗，手术中证实都为突出c域和d域。对于突出a、b域患者进行“三联疗法”效果是满意的，是非手术治疗的适宜适应证，可以减轻患者不必要的痛苦和负担。

　　参考文献:

　　[1] 贾连顺，程黎明.再论腰椎间盘突出症诊断治疗中的误区[J].中华脊柱脊髓杂志，2000，10:5.

　　[2] 胡有谷，吕成昱，陈伯华.腰椎间盘突出症的区域定位[J].中华骨科杂志，1998，18:14-16.

　　[3] 张年春，周军海，梅芳瑞.腰椎间盘突出症的手术和非手术治疗94例对比研究[J].中国脊柱脊髓杂志，2000，10:41.

　　[4] Prolo DJ，Oklund SA，Butcher M.Toward uniformity in evaluating results of lumbar spine operations.A paradigm applied to posterior lumbar interbody fu-sions[J].Spine，1986，11:601-606.

　　[5] Davis RA.A long-term outcome analysis of984sur-gically treated herniated lumber discs [J].J Neuro-surg，1994，80:415-421.

　　[6] 胡有谷.腰椎间盘突出症[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1998:136-137;247-258.

　　[7] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社，1999:1522-1523.

　　[8] 彭宝淦，贾连顺.椎间盘退变机理的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2000，7:705.

　　[9] 姜宏，施杞，郑清波.腰椎间盘突出后自然吸收及其意义[J].中华骨科杂志，1998，18:755-757.

　　[10] ItoT，Yamada M，Ikuta F，et al.Histologic evidence of absorption of sequestration-type herniated disc [J].Spine，1996，21:230-234.

　　[11] 姜为民，唐天驷，杨惠林.退变椎间盘组织的血管浸润现象及其意义[J].中华骨科杂志，1998，18:535-537.

　　[12] 孔庆奎，谢元忠，万大兰，等.CT多平面重建对腰椎间盘突出症的诊断[J].中华骨科杂志，2001，21:508-509.

　　[13] 陈裕光，李佛保，陈立言，等.腰椎间盘突出症硬膜外封闭治疗无效与影像学区域定位相关分析[J].中华骨科杂志，2000，20:79-81.