中潜伏期体感诱发电位在重度腕管综合征诊断中的价值

　　作者：徐宏兵，黄公怡 　作者单位： 100730 北京，北京医院骨科

　　【摘要】 目的 探讨临床上重度腕管综合征时，正中神经体感诱发电位中潜伏期波N60在诊断中的价值。方法 15例17腕复合肌肉动作电位未能引出的重度腕管综合征患者，刺激部位一点在掌远侧横纹近端2cm向远端间隔2cm和4cm，另一点在中指。诱发电位中枢记录点在刺激对侧，参考电极在双耳。结果 在正常对照组，通过N60峰间差测得的从远端掌横纹到中指间的传导速度范围是45.1～89.2m/s，平均(67.4±13.0)m/s。而在12腕患肢中，从中指刺激的结果是由8腕N60明显延长，4腕完全未测出，其测得的传导速度为9.3～21.2m/s，平均(15.6±4.2)m/s。结论 正中神经体感诱发电位的N60波在运动和感觉电位均不能记录的重度腕管综合征患者的诊断中可作为判断传导异常的客观指标之一。

　　【关键词】 腕管综合征;神经传导速度;体感诱发电位

　　The value of somatosensory evoked potentials in the diagnosis of carpal tunnel syndrome

　　XU Hongbing,HUANG Gongyi.Department of Orthopaedics,Beijing Hospital,Beijing 100730,China

　　【Abstract】 Objective To evaluate the use of median nerve somatosensory evoked potentials (SEP) wave N60 in the diagnosis of severe carpal tunnel syndrome(CTS).Methods 17 hands of 15 patients with severe carpal tunnel syndrome whose compound muscle action potential (CMAP) were not recordable.The stimuli site one was 2cm proximal to the distal crease of the wrist and the second site was the middle finger.The SEP were recorded contralateraly in a central electrode to the side of stimulation and referenced to the bilateral ear.Results In normal subjets,the conduction velocities between the distal ctease and the middle finger measured from the N60 latency difference were 45.1 to 89.2m/sec with a mean velocity of 67.4±13.0m/sec.In 12 CTS hands had a significant delayed N60(8 hands) or no response(4 hands).The conduction velocityranged from 9.3 to 21.2m/sec with a mean was 15.6±4.2m/sec.Conclusion The N60 of median nerve SEP was a useful for objectively identifying conduction abnormalities in severe CTS when motor and sensory action potentials can not be recorded.

　　【Key words】 carpal tunnel syndrome;nerve conduction velocity;somatosensory evoked potential

　　近年来随着神经电生理学在腕管综合征的诊治中的广泛使用，临床上对本病诊断和鉴别诊断的依据也越来越多。本文通过对15例17腕重度腕管综合征患者术前患肢正中神经体感诱发电位检查，发现中潜伏期N60波在诊断中有一定的参考意义，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 经复合肌肉动作电位(CMAP)和感觉神经动作电位(SNAP)检查不出或波幅太小无法判断的重度腕管综合征的患者15例17腕，其中男4例，女11例，年龄46～69岁，平均57.4岁，患者均行手术治疗。大鱼际萎缩程度双侧手对比无萎缩者3腕，不明显者4腕，明显者7腕，高度萎缩者3腕。

　　1.2 方法 通过中潜伏期诱发电位测定神经传导速度的方法，刺激部位，以掌横纹为0点，其近位2cm为一点称为点2，掌横纹远端间隔2cm再加2点称为-2，-4点，有12例加行中指刺激。刺激使用0.2m/s的方波，刺激以患者所感到最低刺激的3～4倍强度，频率1.1Hz。记录依据脑电图10～20分系统安放，双侧耳垂为参考电极，头皮上记录电极有F3F4、C3C4、P3P4。记录电极用直径10mm的卤化银镀层的银电极，注入导电膏后以火胶棉固定，阻抗降至5Ω以下，滤波带通1.6～1500Hz。患者意识状态保持清醒。记录仪是美国尼高公司的Pathfinder MEGA。在腕关节和手指分别刺激所获得的SEP峰间差来计算感觉神经传导速度SCV(sensory nerve conduction velocity)。以正常人6例计算的平均值±3SD[1]为正常范围。N60波的由最近的刺激点依次向远端，各点刺激所获N60波，以其峰间差来测算神经传导速度。

　　1.3 统计学方法 正常人与患者间SCV用Mann-Whitney法，N60使用Inching法测SCV使用Wilcoxon检验。

　　2 结果

　　17腕有16腕测出N60波，未能诱发出的1例患者在肘部刺激正中神经从拇短展肌记录到复合肌肉动作电位，腕关节刺激无反应。另1例患者因慢性肾功能不全透析治疗，N60波虽然测出但因振幅低波形弥散无法判定顶点而不能测算传导速度。其余病例均能测出感觉神经传导速度。而中指刺激记录的体感诱发电位12腕中，有4例未能记录到。见表1。表1 由腕部和中指刺激所测得正常人和患者的N60波潜伏期和感觉神经传导速度诱发电位N60测定。正常对照组6例，在腕部刺激为(58.7±1.8)m/s,中指部刺激为(60.3±1.5)m/s，平均SCV(67.4±13.0)m/s。CTS患者平均潜伏期为，腕部刺激(63.5±4.2)m/s，中指刺激为(73.7±6.2)m/s，平均SCV(15.6±4.2)m/s。两组对照在潜伏期延长和传导速度降低有明显差异。

　　而使用Inching法测定的N60后算出的各区间的SCV平均为，点“2-0”之间(40.0±22.2)m/s，点“0-2”之间(18.2±9.0)m/s，点“-2-4”之间(24.2±14.8)m/s，可见在压迫部位的近端2-0和远端0-2之间SCV明显降低，差异有显著性。

　　3 讨论

　　临床上近年神经电生理在腕管综合征的使用较为广泛，任朝晖[2]等在对临床诊断CTS的72例患者电生理检查后对其灵敏度依次为，正中神经指到腕感觉动作电位(SNAP)波幅衰减，感觉传导速度(SNCV)减慢，拇短展肌末梢潜伏期(DML)延长，大鱼际肌失神经改变。朱艺[3]等以拇短展肌CMAP的潜伏期延长作为CTS的诊断标准，后又发现SNAP的检测较CMAP更为敏感和准确。然而，在较多的重度CTS患者中如因肾衰竭而长期透析的患者中，以上各种检查测定困难，尤其SNAP、CMAP的波形弥散或者振幅过低，甚至消失，以至神经传导速度无法测出，压迫部位的精确判定也更加困难。

　　体感诱发电位(SEP)在临床上多用于颈椎病等中枢病变的诊断和监测，而且多使用短潜伏期波。Ilkani[4]等利用正中神经分别在中指和腕部刺激后获得SEP的N20波潜伏期的差值测算轻度CTS患者的正中神经传导速度，并与一般常用的肌电图法测量的结果对比后发现SEP法的敏感性和特异性达到70.4%和91.0%，并肯定SEP在CTS诊断中的价值。而本文所述N60为SEP中潜伏期的波。众所周知，N60在人与人之间和个人体内变化较大，易受患者的意识状态、睡眠和习惯等因素[5]的影响。我们参考本田[6]法,采用低频1.1Hz以下的8联刺激，增加加算次数，可以诱发出N60波，在此波中选择稳定的最高点。

　　有关N60波，Yamada[7]等曾经用驱血带试验下记录SEP，短潜伏期波均消失，仅留下中潜伏期波，故考虑Ⅲ和C类等慢速纤维为传入通路。本组病例在最重压迫部位的传导速度平均为(15.6±4.2)m/s，所以由N60测定的明显的传导速度降低的主要原因可能是，腕横韧带的严重压迫，导致快速神经纤维局部脱髓鞘变，轴索内轴浆阻力增高，流速减慢，导致电位的发生延迟。

　　本组病人本次虽诱发出了中潜伏期的SEP，但在临床使用时仍较为费时，波形的稳定仍是关键，简化测定方法是下一步努力的方向。

　　【参考文献】

　　1 山田，柏森良二.体性感觉诱发电位的临床应用.西村书店，新泻，1986,56-61.

　　2 任朝晖，雷青.腕管综合征的电生理诊断.中国现代医学杂志，2004，14：102-103.

　　3 朱艺，张凯莉，劳杰，等.腕管综合征术前、术后感觉神经动作电位与复合肌肉动作电位检测结果的比较.中华手外科杂志，2005，21：23-25.

　　4 Ilkhani M,Jahanbakhsh SM,Eghtesadi-Araghi P,et al.Accuracy of somatosensory evoked potentials in diagnosis of mild idiopathic carpal tunnel syndrome.Clin Neurol Neurosurg,2005,108(1):40-44.

　　5 Garcia-Larrea L,Bastuji H,Mauguiere F.Mapping study of somatosensory evoked potentials during selective spatial attention.Electroencephalogr Clin Neurophysiol,1991,80:201-214.

　　6 本田吉穗.刺激正中神经的终潜伏期诱发电位的研究-刺激条件(刺激频率)的影响.新泻医学会，1992，106：555-562.

　　7 Yamada T,Muroga T,Kimura J.Tourniquet-induced ischemia and somatosensory evoked potentials.Neurology,1981,31:1524-1529.