末节断指再植手术方法的选择及应用

　　作者：吴松　曾社平　邓宇杰　罗兆明　黄思达

　　作者单位： 1 523690 广东东莞，东莞市凤岗医院骨科　　2 431714 湖北天门，天门市干一中心卫生院

　　【摘要】 目的 探讨末节不同节段断指再植的手术方法的选择及应用。方法 回顾我科自2003年3月以来，有完整资料记载的不同离断节段的末节断指共85例(134指)，分别采用3种方法再植：(1)常规吻合动静脉;(2)吻合双侧指动脉并近端单侧指动脉结扎;(3)吻合末节指动脉弓中央支并甲床放血。结果 134指术后129指成活，成活率96.3%。按朱盛修断指再植的功能评价，优良率98.1%。结论 针对末节断指的不同离断节段，只有灵活选择相适应的再植手术方法，扩大末节再植的手术适应范围，才能提高再植成活率，降低残肢率，从而恢复肢体良好的外观及功能。

　　【关键词】 再植术;显微外科手术

　　The selection and application of the operative methods for paratelum replantation amputated finger

　　WU Song,ZENG Sheping,DENG Yujie,et al.

　　Department of Orthopaedics,Fenggang Hospital,Guangdong 523690,China

　　【Abstract】 Objective To probe into the selection and application of the operation methods for paratelum different segments replantation amputated finger.Methods Retrospect 85 cases,134 paratelum different segment replantation amputated fingers with complete record since 2003.3.have been replanted in our department operative application:(1)AtV anastomos commonly;(2)anastomose both sides artery and deligate proximal end artery of fingers;(3)anastomose paratelum arterial orcades central one and nail bed bloodletting.Results 128 fingers alive,survival rate 96.3%;refer to Zhu Shengxius function standard of replantation of amputated finger,fineness rate 98.1%.Conclusion To aim directly at paratelum different segment amputated finger.Only agilitily select corresponding replantations methods,enlarge paratelum replantations operative scale,the survival rate of replantation will be elevated,debase disability.

　　【Key words】 replantation;microsurgery

　　在国内制造业日益发展的今天，手外伤疾病严重危害着广大劳动者的身体健康和生活质量。其中手指离断伤以末节离断较为多见，约占手指离断伤的50%以上，而末节甲根部以远及甲中份以远的离断往往因手术方法选择不当导致成活率较低，有的受传统观念的影响甚至放弃再植，也极大地影响了手部的外观及功能。考虑到末节断指行再植术成活后，无肌腱粘连影响，外形及功能恢复较好，所以笔者认为，应采取积极有效的手术治疗方法，以降低残肢率。我科自2003年以来对85例134个末节断指分别采用吻合动静脉、吻合双侧指动脉并近端单侧指动脉结扎、吻合末节指动脉弓中央支此3种方法进行了再植，效果满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组85例共134指，其中拇指32指，占23.9%;示、中指71指，占53.0%;环、小指31指，占23.1%。男67例共102指，女18例共32指，年龄15～55岁，平均24.7岁，离断平面为远侧指间关节至甲根部者58指，甲根部至甲床中份者54指，甲中份以远者22指，全部为完全离断。

　　1.2 手术方法 本组均采用臂丛麻醉，患者取仰卧位。麻醉成功后，患肢外展90°，上臂中上1/3以上气囊止血带充气止血，双氧水、生理盐水、新洁尔灭液反复交替冲洗后，常规消毒铺巾，显微镜下清创。根据不同的离断节段灵活选择相应的手术方法：(1)离断平面为远侧指间关节至甲根部者，先行远侧指间关节融合，克氏针内固定后，吻合优势侧指固有动脉，如动脉挫伤严重者可选择取前臂掌面浅静脉移植吻合，另一侧动脉予以结扎。待通血成功后，吻合两侧指神经，缝合掌侧皮肤以保护血管神经，指背中央可找到静脉1～2条[1，2]予以吻合，注意勿使静脉迂曲。镜下观察静脉通血成功后缝合指背皮肤。(2)离断平面为甲根部至甲床中份者，行克氏针内固定后，吻合双侧指动脉，如动脉挫伤严重者可取静脉移植。将其中口径较细之动脉于吻合口以近约1.5～2.0cm处结扎[3]，术后早期如出现静脉回流不足者可辅助甲床放血或指端侧方小切口放血3～7天[4]。(3)离断平面为甲床中份以远者，取前臂旋前位，手背朝上，先以5号注射针头逆行穿过远端指骨，针尖暂置于远端指骨内，然后缝合腹侧皮肤，镜下吻合指端末梢神经，找到指端指动脉弓之中央支及远断端动脉，常规修整后以12-0显微缝线吻合，再对合骨折端后继续将针头逆行固定于近端指骨。缝合后甲床放血3天即可。

　　术后均常规“三抗”治疗，移植血管者可用低分子肝素钙注射液2500u皮下注射1次。

　　1.3 结果 本组85例共134指，顺利成活125指，余9指行探查术后4指成活，5指坏死截除行残端修整，成活率96.3%。术后随访68例105指，随访时间3～12个月。按朱盛修断指再植功能评定标准评定[5，6]，优86指(81.9%)，良17指(16.2%)，可2指(1.9%)，优良率为98.1%。

　　2 讨论

　　末节断指属于特殊类型断指，过去由于受到传统思想观念和显微外科技术局限性等多方面的影响，导致患指致残率较高。近年来随着显微外科技术的发展，手术方法不断改进和完善，末节断指再植成活率也逐渐提高。

　　2.1 离断平面为远侧指间关节至甲根部者 此离断平面之断指，由于离断指体组织较多，对血供要求较高，须常规吻合动、静脉。手指背面的浅静脉起自末节甲床两侧的小静脉，距甲沟1～2mm，并沿甲皱襞向手指背面正中靠拢，其口径0.3～0.4mm。最后两条静脉在远侧指间横纹处汇合，口径约为0.5～0.6mm[1]。经精细静脉吻合后，出现静脉血管危象的几率很低，而如果不吻合静脉行甲床放血或指端侧方小切口放血之治疗，则再植指成活率极大地降低或仅有部分指体成活，故末节指背中央静脉的吻合是此类再植的重点[6]。

　　2.2 离断平面为甲根部至甲床中份者 此离断平面之断指，已找不到指背中央静脉供吻合，如采用吻合单侧指动脉并甲床放血或扩大髓腔行骨髓腔回流的方法，再植指护理难度较大，仍有相当部分病例出现再植指坏死的情况，疗效不甚可靠，成活率较低。临床观察到断指一侧指动脉吻合通血后，另一侧指动脉有反流现象，继而通过局部解剖和实验研究，观察到指动脉指背分支与指背静脉有直接交通。而当静脉不存在时，指动脉供应手指的血液无法通过正常静脉通路回流，通过结扎近断端单侧指动脉，一方面减少再植指的动脉灌注，缓冲静脉回流之负荷，另一方面通过动脉指背分支向指背静脉分流完成循环过程，从而保障了无静脉断指的成活[3]。指动脉位于腹侧，解剖位置恒定，易于吻合，手术操作亦简单;因解剖关系清晰，指体血循环途径可靠，故术后成活率较高。

　　2.3 离断平面为甲床中份以远者 此离断平面的断指，过去往往行成活率低的原位缝合或放弃再植行残端缝合，预后欠佳。但笔者观察到此部位之离断指体的动脉因血管口径纤细、管壁菲薄，故往往血管挫伤很轻。且指端动脉弓由此处分出5支终末支，位置恒定，其中以中央支口径较粗约为0.3～0.5mm[7]。笔者认为，因血管靠近指骨，常规于腹侧暴露血管困难，故应先缝合腹侧皮肤后，取指背侧入路，于高倍显微镜下以12-0线吻合血管3～5针，通血成功后，行甲床放血。创缘侧支循环一般于24h后即可建立，因离断指体组织较少，对循环血量的要求较低，故新建的侧支循环可满足局部组织的需求[8]。需要指出的是，虽然动脉管壁菲薄，但本组仍有少许病例出现血管痉挛的危象，本类断指有3例于术后当天出现甲床无渗血，探查时以罂粟碱注射液局部浸润，均于3～5min后出现血流再通，之后未出现血管痉挛，再植成功。

　　综上所述，对于末节断指不能轻言放弃。针对末节不同离断节段而灵活选用合适的手术方式，才能扩大其手术适应证、有效提高再植成活率，从而更好地修复患指的外形及功能，提高患者的生活质量。

　　【参考文献】

　　1 徐达传，张正治，何尚宽，等.手功能修复重建外科解剖学.北京：人民卫生出版社，1996，12：125.

　　2 程国良.特殊类型断指再植与展望.中华显微外科杂志，2000，23：19-20.

　　3 黄东，吴伟炽，毛莉颖，等.指尖部断指再植的临床回顾性研究.中华显微外科杂志，2004，27：304-305.

　　4 李清，朱庆生，赵广跃，等.末节断指再植术后血管危象的危险因素.中华骨科杂志，2004，24：478-481.

　　5 吴学建，崔永光，贺长清，等.伴软组织缺损的断指再植.中华显微外科杂志，2004，27：65-66.

　　6 朱盛修，王惠敏.断指再植功能评定标准讨论.中华显微外科杂志，1989，12：116-117.

　　7 毛莉颖，黄东，周围，等.特殊类型断指再植血管损伤治疗的体会.中华显微外科杂志，2004，27：66-67.

　　8 范启申，王成琪，周建国，等.末节手指解剖研究及再植430例报告.中国局解手术学杂志，1998，7：75-77.