腕掌侧锐器伤正中神经与肌腱错接分析
发表时间：2010-04-19 浏览次数：465次
作者：冉学军，邓长青，李君慧，胡兆洋，蒲川成，胡波，游红林 作者单位：广安市人民医院骨科，四川 广安 638001
【摘要】分析8例正中神经与肌腱错接的原因，总结经验教训，提出防治措施。神经与肌腱错接将严重影响手部功能的恢复;神经与肌腱的错接是完全可以避免的。
【关键词】 锐器伤 神经 肌腱
2003年1月～2005年12月我们收治8例正中神经与肌腱错接的病例，现总结分析如下。
临床资料
1 一般资料
本组病例共8例，男性6例，女性2例;年龄14～37岁，平均19岁。致伤原因：8例均为锐器伤;5例刀刺伤，2例玻璃划伤，1例刀割伤。受伤部位：腕掌侧中间腕横纹附近。8例均在就近基层医院门诊行急诊清创手术，其中2例为同一医生处理。麻醉作用消失后发现手指不能屈曲，到我院要求进一步治疗。
2 治疗方法
立即在臂丛神经阻滞麻醉下行拆开原切口缝线血管、神经和肌腱探查术。术中见：腕掌侧中间腕横纹附近有约1～6cm横行或斜行皮肤裂口，8例均有掌长肌腱、正中神经断裂，拇长屈肌腱断裂3例，指浅、深屈肌腱桡侧半断裂5例、全部断裂3例，桡侧腕屈肌腱断裂1例，伴桡动脉断裂和尺动脉断裂各1例。将正中神经近断端与拇长屈肌腱、食指浅屈肌腱远断端错接各2例，与掌长肌腱远断端错接3例，与桡侧屈腕肌腱错接1例;同时将正中神经远断端与食指浅屈肌腱近断端错接1例，与掌长肌腱近断端错接2例;错接共11个接头，其中按肌腱吻合法吻合8例，按神经吻合法吻合3例。3例指浅、深屈肌腱间错乱吻合。断裂尺、桡动脉已结扎。未行吻合的屈肌腱近断端均有不同程度的回缩。处理：拆除全部吻合的神经、肌腱，将指浅屈肌腱远断端切除约2～3cm，近端切除1～2cm后任其回缩，拇长屈肌腱、指深屈肌腱、桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱各自对端吻合，吻合后术中当即检查各指能主动或被动屈伸，正中神经远、近断端切除约0.3～0.5cm后行神经外膜吻合术。术后予以抗生素预防感染3～5天，用石膏屈腕、屈指位固定6周。
3 结果
8例切口均Ⅰ/甲愈合。6周拆除石膏后各指均能屈伸，但部分受限。7例获12～19个月随访，各指屈伸活动良好，正中神经感觉功能大部分恢复，无1例全部恢复，手内在肌恢复均较差。1例失访。
讨 论
腕部解剖结构复杂且表浅，锐器伤常常致血管、神经与肌腱单一或同时损伤[1]。血管损伤因有出血，且外观易识别，与神经、肌腱容易区别，但神经与肌腱因外观较相似，时有错误吻合情况发生，严重影响手部功能的恢复。
1 错误吻合原因分析
(1)术前未仔细检查手部的感觉、运动功能，未做到术前心中有数，给术中判断各结构损伤情况带来困难;(2)医生不负责任，业务水平不高，对局部解剖不熟悉，警惕性不高，未充分认识到该处损伤可能会伤及组织结构;(3)未使用气囊止血带，手术视野不清晰，导致神经与肌腱辨认不清楚;(4)伤后屈肌腱近断端常常呈不同程度回缩，伤口内未发现屈肌腱近断端，未行扩大创口探查和扩大不够、探查不仔细，发现相似的结构急于吻合，未及时发现错误;(5)腕部正中神经与拇长屈肌腱、食指浅屈肌腱、桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱大小相近，外观相似，位置毗邻[2]是造成错误吻合的重要原因之一。
2 防治措施
(1)加强业务学习，熟悉局部解剖，术前仔细检查手部的感觉、运动功能，术前即做到心中有数，术中高度警惕该处损伤可能会伤及何组织结构，或刻意去寻找各组织结构，包括正常未受伤的组织结构;否则，麻醉作用一旦生效后或术中发现问题再来检查就困难得多。(2)术中尽可能使用气囊止血带，保持手术视野清晰，以利神经与肌腱的辨认、修复。(3)充分认识神经与肌腱的区别[3]。外观上肌腱呈乳白色，神经呈微黄色，且肌腱的光泽度较神经光泽度亮;质地上肌腱的硬度、韧性均较神经高，而神经较柔软;神经的断面呈凸出的浅黄色颗粒状，肌腱的断面整齐，均匀致密;神经常常可以找到伴行的营养血管，断端常常有出血点，肌腱则无此特征;肌腱的远断端牵拉会有相应的关节或指的活动，近断端牵拉会有较大的阻力和很好的弹性，滑动范围较大，神经则无此特征。
总之，只要认识到腕部锐器伤的复杂性，做到术前准确判断病情，术中仔细鉴别，神经与肌腱的错误吻合是完全可以避免的[1]。
【参考文献】
[1]杜全印,王爱民,郭庆山,等.腕掌侧切割伤神经与肌腱错接原因分析[J].中华骨科杂志,2001，21(2):96.
[2]张从海.人体解剖学彩色图谱[M].北京：世界知识出版社,2005.336-338.
[3]屈智勇,程国良,郝铸仁,等.实用手外科手术学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2005.305-306.
