微创穿针固定法治疗肱骨外科颈骨折

　　作者：李营　黄建荣　李卫平

　　作者单位： 1 514400 广东五华，五华县人民医院骨科　　2 510120 广东广州，中山大学附属第二医院骨科

　　【摘要】 目的 探讨微创穿针固定法治疗肱骨外科颈骨折的治疗方法及效果。方法 用微创穿针固定法治疗肱骨外科颈骨折35例，术后随访6～12个月，分析其治疗效果及其并发症。结果 本组病例经微创穿针固定法治疗，骨折愈合快，肩关节功能恢复早，优良率达91%以上，手术效果满意。结论 微创穿针固定法治疗肱骨外科颈骨折具有创伤小、操作简易、术后能早期功能锻炼、骨折愈合快等优点，是一种值得推广的微创手术。

　　【关键词】 肱骨外科颈;骨折固定术，内;不稳定骨折

　　Treatment of humerus surgical neck fracture with minimally invasive fixation

　　LI Ying,HUANG Jianrong,LI Weiping.

　　Wuhua Peoples Hospital,Guangdong 514400,China

　　【Abstract】 Objective To explore the method and the effective of minimally invasive fixation to treat humerus surgical neck fractures.Methods There were 35 cases of humerus surgical neck fractures were treated by minimally invasive fixation method.The curative effect and its complication were followedup.The average followup period was 10 months (6 to 12 months).Results The rate of excellent and good result were 91% in this miniinvasive fixation group.The patients were cured more rapidly and the function of the shoulder joint recovered more early.Conclusion The miniinvasive fixation to treat humerus surgical neck fractures has such advantages:less trauma,easy to manipulate,function exercise early,fracture healed rapidly.It was a valuable method.

　　【Key words】 humerus surgical neck fracture;fracture fixation,internal;unstable fracture

　　近年来，肱骨外科颈骨折病例有明显上升之势，其治疗方法众多，大都存在固定时间长、创伤较大、不能早期功能锻炼等问题，尤其对于不稳定型骨折，更为棘手，其手法复位困难，不易固定。笔者自2002年7月～2005年10月运用微创穿针法治疗肱骨外科颈骨折，取得了满意效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 病例共35例，均为肱骨外科颈闭合性骨折，男26例，女9例，平均年龄40岁，左侧15例，右侧20例，稳定型骨折28例，不稳定型骨折7例( 骨折明显移位);外展型20例，内收型8例，粉碎性骨折7例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 稳定型骨折的治疗方法 颈丛麻醉后，取仰卧位，长条布带置患者患侧腋窝向健侧上方做对抗牵引，患侧肩、上肢常规消毒铺巾，第二助手向健侧上方提拉布带固定肩部，第一助手使患肘屈曲90°，前臂中立位并握肘部，对于外展型骨折，先外展牵引、内收型骨折先内收牵引，沿肱骨纵轴方向行对抗牵拉手法复位，纠正骨折断端分离或重叠移位;然后术者无菌抱绕上臂背侧，握前臂的第一助手维持牵引，并徐徐向前屈曲肩关节，同时术者两拇指用力向后挤骨折部，以矫正向前成角畸形，对于肱骨头旋转，折端移位大者，亦可用备好克氏针经皮穿入折端撬拨以助复位，经X线透视检查确定骨折复位后对位对线良好;手术者左手掌把持复位后骨折端，右手把持克氏针的电钻，从上臂前外侧离骨折远端的2.5cm处经皮斜形向上及向后内侧钻入直径约2.0～3.0mm克氏针，至肱骨头内离关节面约0.5～1.0cm，接着再从上臂后外侧离骨折端1.5cm处，向上及向前内侧穿入另一根直径约2.0～3.0mm克氏针，至肱骨头内离关节面约0.5～1cm，两根克氏针呈交叉状，两针尾分别折弯剪断后置于皮下，缝合针尾术口，纱块包扎术口，术后2周，术口拆线。患上肢屈肘90°，悬吊于胸前，患肩手术后制动3周;手前臂及肘部术后即行锻炼，3周后早期锻炼肩关节，8周后视骨折愈合情况拔除内固定。

　　1.2.2 不稳定型骨折的治疗方法 本手术方式所采用的体位、麻醉、术中准备及手术中手法复位与前相同。复位后手术者左手把持复位后骨折断端，从大结节稍前方经皮斜形向内下及偏后方钻入1根克氏针，直径约2.0～3.0mm，克氏针进入骨折远端穿透内后侧骨皮质。然后再从上臂离骨折远端约1.5～2cm处的外侧，经皮斜形向上、向内钻入克氏针，直径约2.0～3.0mm，至肱骨头内离关节面约0.5～1cm，两针交叉，针尾分别折弯剪断后置于皮下，缝合术口，纱块包扎。术后患肢于屈肘90°位吊于胸前，患肩关节制动约3周，术后2周拆线，术后即行手、前臂及肘关节活动，3周后行肩关节功能锻炼，8周后视骨折愈合情况拔除内固定克氏针。

　　2 结果

　　本组病例术后随访6～12个月，平均约10个月。按郭小回[1]采用的标准，术后6个月外展上臂160°以上为优，外展上臂120°以上为良，外展上臂90°～120°为可，外展上臂45°～90°为差来评定，本组35例中，27例达优，5例达良，3例达可，优良率达91%以上;术后有5例出现针尾周围潮红、肿胀，经常规抗感染、术口换药、局部理疗后愈合。

　　3 讨论

　　3.1 肩部解剖特点及其对肱骨外科颈骨折后愈合的影响 肩关节由肩胛骨和肱骨组成，肱骨头呈半圆形，在冠状面肱骨头与肱骨干相交130°～135°为肱骨颈干角，在横断面与肘关节横轴相交20°～30°，为肱骨头后倾角，关节盂附着肩胛盂周缘和肱骨解剖颈，肩袖肌群与关节囊交织在一起，衬垫于肩峰与肱骨头之间，肱二头肌腱长头起自盂上粗隆，经过结节间沟，走行于关节囊内滑膜外，止于肘关节，滑膜亦随之延伸形成肱二头肌腱滑膜鞘;肱骨近端颈具有解剖颈和外科颈之分;解剖颈分割肱骨头与肱骨大小结节，肱骨外科颈则位于大小结节的下方。

　　肱骨外科颈骨折属于近关节周围骨折，肩关节囊和周围韧带是维持肩关节稳定的重要结构。外伤时手或肘部着地，外力传送到肱骨近端撞击肩峰或关节盂均可引起肱骨外科颈骨折。前成角应力多导致肱骨头向后倾斜变位，骨折端向前成角，骨折远段向前、上方移位。骨折后局部血肿与附近软组织易发生粘连，骨折的错位、重叠、成角又直接影响结节间沟的平滑，使肱二头肌肌腱发生粘连、损伤;如长期固定，骨肉萎缩，易发生“肩凝”，以致严重影响肩关节的活动功能。

　　3.2 肱骨外科颈骨折分型 对于肱骨外科颈骨折，Neer的4型分类法[2]已被广泛应用，但肱骨近端4分部范围较广泛，分型精细而复杂，本文讨论范围只属于其中某部分，故仍按肱骨外科颈骨折分为两大类型，即稳定型骨折与不稳定型骨折，各类又可分别分为外展型、内收型及粉碎型骨折来区别。

　　3.3 手术方式的选择 根据病例受伤后的检查，了解骨折类型，确定手术中选择内固定的方式。对于稳定型骨折，因内固定针皆从骨折远端向近端穿入，针尾靠近，交叉角度较小，内固定力稍小，但不影响术后肱骨头的活动，同时术后结合适当外固定，也获得满意疗效。对于不稳定型骨折[3]，从骨折近端和远端各有1根克氏针穿入至骨折另一端，交叉角度变大，内固定力较大，但近端针尾术后对肱骨头运动造成了一定影响，故适合不稳定型骨折，所以术中应根据具体情况选用内固定方式。

　　3.4 微创穿针固定法的优点 此种微创穿针固定是运用针骨两点间隙密接触固定法及两针的交叉固定作用，有效对抗骨折的错位、成角、旋转力量，同时能保证肱骨头130°～150°颈干角、20°～30°的后倾角的存在，穿入髓腔的针能起到髓内固定，较好传递应力的效果，加上术后对肩关节的外固定制动，可对肱骨外科颈骨折达到坚强的固定作用。因此该方法治疗肱骨外科颈骨折具有以下优点：(1)本法与传统的手法复位、夹板或石膏超肩固定法比较，首先，复位方法本法可采用手法复位结合克氏针撬拨复位，比单纯手法复位更为有效;克氏针交叉内固定可长期保持复位后肱骨头的颈干角、后倾角，术后还可结合外固定，比单纯夹板、石膏外固定更牢固可靠。(2)微创穿针固定法对手术室麻醉无特别要求，无需特别器械，手术切口很小，不显露骨折端，不破坏骨折周围的骨膜和血运，亦不加重整个肩关节软组织的损伤，与传统切开复位内固定法比较，具有一定的优势，加上此手术取材经济，患者经济负担亦较轻，值得在基层临床中使用。(3)该固定方法具有保持肱骨头颈干角、后倾角的优点，对于轻度骨质疏松的患者和不稳定型骨折的病人也能通过该方法获得牢固的力学固定。术后结合外固定，指导病人动静结合，早期行功能锻炼，可以极大地降低“肩凝”[4]的发生率。

　　3.5 微创穿针固定法的注意问题 (1)对于肱骨外科颈骨折严重粉碎或闭合复位无法成功的患者，不能使用此法，应手术中改为切开复位内固定。(2)严重骨质疏松病人要慎重考虑应用此法，考虑固定的效果。(3)术前仔细了解患者骨折类型、髓腔大小、骨折粉碎情况，选用合适直径的克氏针。(4)肱骨外科颈骨折并关节脱位不适宜选用本方法。(5)手术中用针撬拨复位、克氏针交叉内固定时，应注意解剖位置，勿损伤肩、上臂主要血管和神经。

　　总而言之，对于肱骨外科颈骨折，在保证骨折能愈合的前提下，肩关节功能恢复是最关键问题。我们这几年在实践探索中体会到肱骨外科颈骨折后只要能达到功能复位结合可靠固定，骨折亦能愈合，在骨折复位后，要尽可能避免加重软组织损伤，尽早进行功能锻炼，才能获得理想的治疗效果。采用微创穿针固定法治疗具有创伤小、操作简易、骨折愈合快、痊愈后取针简单方便、患肩关节功能恢复早而且快、患者及家属经济负担轻等优点，也是众多治疗中特别有效的方法之一。

　　【参考文献】

　　1 郭小回.手术治疗肱骨外科颈骨折139例.中国骨伤，1998，4(1)：54.

　　2 王亦璁，郭子恒.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，1990，7.

　　3 陈海龙.手法整复经皮穿针固定治疗肱骨外科颈不稳定型骨折.中国中医骨伤科杂志，2004，12(3)：38.

　　4 陆英伟.手法复位经皮穿针法治疗肱骨外科颈骨折.贵阳中医学院学报，2005，27(3)：21.