四肢骨折合并血管损伤的治疗
发表时间：2009-06-26 浏览次数：828次
作者:王相如,衣英豪,王汝武
作者单位：武警山东总队医院骨一科，山东 济南 250014 【摘要】 目的 回顾性分析四肢骨折合并血管损伤的治疗方法和效果。方法 本组56例，男43例，女13例；年龄12～68 岁，平均32 岁。修复动脉损伤采用端端吻合35例，大隐静脉移植20例，切开取栓1例。结果 截肢6例，肢体存活50例(89％)，其中18例(32％)有不同程度的肢体感觉或运动障碍。结论 手术不及时、伴有广泛的软组织损伤是截肢率增加的重要原因。
【关键词】 四肢骨折；血管损伤；血管外科手术
四肢骨折合并动脉损伤常伴有神经和严重的软组织损伤，其截肢率与软组织损伤的严重程度密切相关，有报道截肢率可高达61％［1，2］，我院于1996年7月至2006年7月共收治56例，取得较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例，男43例，女13例；年龄12～68 岁，平均32 岁。致伤原因：车祸伤24例，重物砸伤22例，机器绞伤7例，坠落伤3例。损伤机理：锐性损伤25例，钝性损伤31例。开放性损伤33例，闭合性损伤23例。骨折与血管损伤部位：肱骨上段骨折伴肱动脉损伤2例，肱骨干骨折伴肱动脉损伤5例，肱骨髁上骨折伴肱动脉损伤6例，肘关节脱位伴肱动脉损伤2例，尺和/或桡骨骨折伴尺和/或桡动脉损伤9例，股骨干骨折伴股动脉损伤8例，股骨下段骨折伴股动脉伤损6例，股骨下段骨折伴动脉损伤4例，膝关节脱位伴动脉损伤2例，胫骨上段骨折伴动脉损伤8例，胫腓骨骨折伴胫前和/或后动脉损伤4例，合并主要伴行静脉损伤26例，合并神经损伤22例。
1.2 治疗方法 血管修复的方法：根据动脉损伤情况，采取端端吻合35例，大隐静脉移植20例，切开取栓1例。骨折及脱位处理方法：闭合复位石膏外固定4例，开放复位内固定35例，开放复位外固定架固定17例。静脉损伤作端端吻合20例。神经损尽量一期修复，如果不能一期修复，做标志，待2～3周后处理。受伤至重建血液循环的时间：8小时以内48例，超过8小时者8例。
2 结 果 本组无死亡病例。上肢截肢1例，为肱动脉损伤患者，行前臂截肢；下肢截肢5例，其中2例为股动脉损伤，行膝上截肢，2例为动脉损伤，行膝上、膝下截肢各1例，胫前、胫后动脉损伤小腿截肢1例。截肢患者中伴有广泛的软组织损伤及神经损伤、术后出现难以控制的感染4例，伤后至重建血液循环时间超过8 h的4例。本组中有50例(89％)肢体存活，其中18例(32％)有不同程度的肢体感觉或运动障碍，骨髓炎5例，骨折不愈合8例(14％)。
3 讨 论
3.1 诊断 目前普遍认为伤后至重建血液循环时间在6～8 h内的疗效好，肢体存活率高［3，4］，所以早期诊断对挽救肢体至关重要。大部分血管损伤有明显的临床表现，如：活动性出血、张力性或搏动性血肿，皮温下降，皮肤苍白，运动感觉障碍，肢端动脉搏动消失或减弱，针刺肢端无活跃出血。以上出现一项或多项即是血管探查的强烈指征，造成延误诊断的原因往往是由于忽视了而不是缺乏以上临床表现引起。应用多普勒血液听诊器检查简便而实用，对诊断有一定的参考价值。动脉造影虽然是最可靠的诊断方法，但由于延迟了重建血液循环的时间，有一定的危险性，目前尚不具备作为常规术前检查的条件和必要性，在一些有条件的医院，血管造影检查也往往仅限于通过体格检查怀疑有动脉损伤，但肢体缺血不严重，或对损伤的部位不明确为方便手术显露需要的患者［3］。
3.2 骨折固定及血管修复 关于其顺序，目前尚有争论，先骨折固定可恢复骨骼支架结构，为血管修复提供稳定条件，而先修复血管则能减少肢体的缺血时间［5］。我们认为其顺序应根据骨折的稳定性及受伤时间长短决定，如果骨折为稳定性或受伤时间超过6 h应先修复血管，后固定骨折，骨折固定后应再次检查血管、了解其是否在固定过程中受到损伤，否则应先固定骨折再修复血管。原则上骨折采用简单有效的固定以减少手术时间。外固定架固定具有缩短手术时间、减少组织破坏、对污染伤口有减少感染的危险、对伴有严重软组织损伤的患者可方便术后清创及冲洗等优点，近年来我们增加了外固定架的应用。损伤血管的修复应首先修剪至血管正常处，如果无较大的张力，行端端吻合，如果血管缺损大于2cm，无法直接吻合则应行血管移植术。血管移植首选健侧大隐静脉，自体大隐静脉在血管修复中具有取材方便，抗感染力强，通畅率高，合并症少，可伸展度好的特点，当缺损动脉的长度大于6～8cm时，则以人造血管移植为好［4］。血管修复后应有正常软组织覆盖，消灭死腔，通畅引流，预防感染。血管结扎只适用于胫前或胫后和尺动脉或桡动脉单一血管损伤，我们认为在可能的情况下应避免结扎、尽量修复。伴随的静脉损伤我们建议同期修复，这有利于保持动脉通畅和减轻术后肢体肿胀，对上肢肱静脉、下肢静脉及其近侧静脉我们常规予以修复。
3.3 深筋膜切开术 相对于单纯血管损伤，四肢骨折合并血管损伤常伴有严重的软组织损伤、静脉损伤，这增加了出现筋膜间室综合征的危险，所以深筋膜切开减压具有重要的意义，是处理四肢主要动脉伤的重要辅助治疗措施，对有可能出现骨筋膜间室综合征的患者，我们一般采用肢体远段多个小切口、潜行深筋膜切开减压，并应用甘露醇3～4 d，减轻水肿及增加尿量，肿胀减轻后二期缝合。
3.4 截肢 动脉损伤的患者伤后6～8 h内重建血液循环效果良好［3，4］，本组伤后超过8小时重建血液循环的有8例，其中有4例截肢，截肢率为50％。6例截肢患者中有4例为钝性损伤，有广泛的软组织损伤，术后出现难以控制的感染，被迫截肢。我们认为手术不及时、伴有广泛的软组织损伤是增加截肢率的重要原因。
【参考文献】 ［1］ Subasi M，Cakir O，Kesemenli C，et al.Popliteal artery injuries associated with fractures and dislocations about knee［J］.Acta Orthop Belg，2001，67：259266 ［2］ Dar AM，Ahanger AG，Wani RA，et al.Popliteal artery injuries：the Kashmir experience［J］.J Trauma，2003，55：362365
［3］ Cakir O，Subasi M，Erdem K，et al.Treatment of vascular injuries associated with limb fractures［J］.Ann R Coll Surg Engl，2005，87(5)：348352 ［4］ Iriz E，Kolbakyr F，Sarac A，et al.Retrospective Assessment of Vascular Injuries：23 Years of Experience［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2004，10：373378 ［5］ McHenry TP，Hol comb JB，Aoki N，et al.Fractures with major vascular injuries from gunshot wounds：implications of surgical sequence［J］.J Trauma，2002，53：717721.
