分期手术治疗Ⅲ°开放性胫腓骨骨折
发表时间：2010-04-16 浏览次数：603次
作者：李庆军 作者单位：邢台矿业集团显德汪矿医院，河北 邢台054103
【摘要】 采用分期手术治疗Ⅲ°开放性胫腓骨骨折36例，疗效满意。认为对Ⅲ°开放性胫腓骨骨折，可根据伤情及分级标准，采用分期手术治疗。
【关键词】 胫腓骨骨折;手术
我院自2000年以来采用分期手术治疗Ⅲ°开放性胫腓骨骨折36例，取得了较好的效果，现报道如下。
临床资料
1一般资料
本组36例，男性25例，女性11例;年龄18~53岁，平均33岁。致伤原因：道路交通伤21例，压砸伤11例，高处坠落伤4例。合并肋骨骨折血气胸2例，四肢多发骨折5例，胫前、后血管损伤6例，创伤性休克8例。依据Gustilo分类[1]：ⅢA 11例，ⅢB 19例，ⅢC 6例。
2治疗方法
患者入院后首先处理危及生命的合并症，纠正休克，同时积极行Ⅰ期手术治疗。首先保肢，创口彻底清创冲洗，合并血管损伤者，行直接修复吻合或采用对侧大隐静脉移植吻合断裂的血管;其次稳定骨折，根据伤情将较大碎骨块以克氏针、螺钉或钢丝初步固定，穿针安放外固定支架，选单臂或环式外固定支架，对严重粉碎骨折、全身情况不稳定者骨折不固定，只行跟骨牵引，维持胫骨长度及力线，Ⅱ期处理;然后闭合创口，可视情况做减张切口、皮瓣或肌皮瓣转移、肌瓣转移并游离植皮，尽量无张力Ⅰ期闭合创面。对软组织损伤严重、污染重或肿胀明显等不能Ⅰ期闭合创面者，回病房定期换药及清创，Ⅱ期手术。Ⅰ期给予骨折固定者，待创面坏死组织界限清楚、局部无感染、肉芽组织生成满意后Ⅱ期再次行植皮、皮瓣或肌皮瓣手术以消灭创面。Ⅰ期行跟骨牵引，2~8周内去除骨牵引，给予外固定支架固定，骨缺损处小切口切开，取自体松质骨移植。对Ⅰ、Ⅱ期手术失败或存在骨缺损、骨不连愈合者，须行Ⅲ期手术，彻底闭合创面、植骨，必要时更换内固定。
3结果
本组Ⅰ期手术13例，Ⅰ期+Ⅱ期手术17例，Ⅰ期+Ⅱ期+Ⅲ期手术6例。除1例严重血管损伤者截肢外，其余35例经6~24个月(平均12个月)随访。骨性愈合时间6~11个月，平均7.5个月，拆除外固定器时间4~16个月;无1例发生骨髓炎;患者膝关节活动度均≥100°。采用Merchant等[2]胫腓骨骨折术后评分标准综合评分，优19例，良10例，可5例，差1例;优良率80.6%。
讨论
Ⅲ°开放性胫腓骨骨折损伤重、伤口污染重，常伴有严重的皮肤、肌肉及血管损伤，治疗不当易导致骨外露、骨不连、严重感染甚至坏死。我们采用分期手术治疗Ⅲ°开放性胫腓骨骨折，安全性高，并发症少。
研究表明，Ⅲ°开放性胫腓骨骨折即使经彻底清创冲洗后，伤口闭合前创面组织内细菌数量仍>104cfu/g[3]。因此，多数学者对于Gustilo Ⅲ°创面建议敞开引流等待Ⅱ期闭合。骨创面可用邻近皮瓣或肌皮瓣转移，经反复清创冲洗换药创面坏死组织界限清楚、局部无感染、肉芽组织生成满意后Ⅱ期手术闭合创面。
Ⅲ°开放性胫骨骨折公认的原则是首选外固定，少用内固定。外固定支架可最大限度保护骨折处骨膜和软组织血供;可能随时对骨折对位、力线及加压进行调整;便于创面观察与引流;便于肢体早期功能锻炼等许多优点。但也有一些局限性，即骨折常不能得到满意的复位，这时结合有限内固定往往可以获得良好的效果。对Gustilo ⅢA和ⅢB型骨折，复位是固定的前提，粉碎的骨块应尽量保留其相连的软组织，先克氏针、钢丝或螺钉有限内固定，再单臂或三维外固定支架固定。但是，不应为追求骨折解剖复位和最大机械稳定性而广泛剥离骨折周围软组织。Gustilo ⅢC型并发血管损伤者，要做到早期诊断、早期控制出血恢复肢体血运、早期彻底清创并稳定骨折。血管缺损在1~2cm需取健侧大隐静脉移植修复，一定要用健康肌肉覆盖，同时做骨筋膜室切开减压，患者一般情况差，不能耐受长时间手术，可行跟骨牵引，Ⅱ期手术外固定支架固定。因此，外固定支架仍是Ⅰ期和Ⅱ期手术稳定骨折断端的最佳选择。对部分Gustilo ⅢA型骨折，在软组织损伤稳定后，外固定支架针道感染和穿针松动之前，可考虑更换非扩髓带锁髓内钉内固定，以利于骨折愈合。
Ⅲ°开放性胫腓骨骨折软组织损伤重，骨折多粉碎且伴骨缺损，因此，有必要在骨折局部有充分血供时Ⅱ期或Ⅲ期对粉碎骨折及合并骨缺损者行自体松质骨移植，应注意尽可能在12周内早期植骨。
【参考文献】
[1]Gustilo RB,Merkow RL,Templeman D.The management of open fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),1990,72(2):299-304.
[2]Merchant TC,Dietz FR.Long term follow up after fractures of the tibial and fibular shafts[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71(4):599-606.
[3]纪素玲，程驰，李耀胜，等.开放感染创面细菌875株分析[J].实用骨科杂志，2003，9(2)：133-136.
