关节镜下钮扣钢板固定四股半腱肌重建膝关节前交叉韧带

    作者：王 洪，孟春庆，段德宇，刘 勇，杨述华，郑启新，邵增务，杨 操，杜靖远    （华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，湖北 武汉 430022）

   摘要: 目的  探讨关节镜下钮扣钢板固定四股半腱肌重建膝关节前交叉韧带的治疗效果。  方法   关节  镜下四股半腱肌重建膝关节前交叉韧带20例。术前MRI证实膝关节前交叉韧带断裂，术中关节镜下均证实  膝关节前交叉韧带断裂，四股半腱肌重建者用钮扣钢板固定。  结果   平均随访7个月，无1例打软腿，假交锁  症状消失，关节痛消失。X线见内固定物与术后一致，无移位。Lysholm膝关节功能评分: 术前平均54.5，随访  评分95.6。 

    结论   关节镜下四股半腱肌重建膝关节前交叉韧带临床效果好，并发症少，手术时间短。   

    关键词:  交叉韧带断裂; 关节镜; 内固定器; 半腱肌重建    中

    Observation on therapeutic effects of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament    WANG Hong，MENG Chun-qing，DUAN De-yu，et al.   （Department of Orthopedics，the Union Hospital of Tongji Medical Collage，Huazhong University of Science and Tecnology，   Wuhan 430022，China）  

    Abstract: Objective  To study the surgical treatment for arthroscopic reconstruction of anterior cruciate liga-  ment（ACL） with semitendinosus. Methods  Twenty cases of ACL rupture were arthroscopic reconstructed，inclu-  ding 14 men and 6 women. All the patients received MRI before operation，and the diagnosis were certified by ar-  throscopic examination. 3 ACL were reconstructed with bone-tendon-bone，the others with semitendinosus. The   semiteninosus grafts were fixed by button plate. Results  The average follow-up was 7 months. No instability and   interlocking was found and all the pain disappeared. No extention limitation occurred，X-ray examination indicated   no shifting of graft. Lysholm knee function value was 54.5 before operation and 95.6 in follow-up time. Conclusion    The clinical effect of arthroscopic reconstruction of ACL using semitendinosus is good，with short operative time   and few complication.  

    Key words: anterior cruciate ligament rupture; arthroscope; internal fixture; semitendinosus reconstruction  

    自2002年以来，我科对20例前交叉韧带断裂  进行关节镜下四股半腱肌重建膝关节前交叉韧带，  经6～12个月随访，其效果满意，报道如下。   

    临床资料   

    1  一般资料 

    2002年1月～2004年1月，关节镜下四股半腱  肌重建膝关节前交叉韧带20例，男性14例，女性6  例; 年龄21～46岁，平均26.4岁。受伤原因: 运动  损伤15例，交通事故5例。左侧前交叉韧带断裂13  例，右侧7例。关节镜证实前交叉韧带损伤类型:股  骨止点断裂9例，韧带中央撕裂11例。关节内合并  半月板损伤16例，软骨损伤18例。  

    2  手术治疗   

    2.1  设备与器械 仪器: 关节镜采用Stryker 30°镜  和配用冷光源、视频采集、灌洗和刨削系统以及镜下  治疗器械，显示器为Sony监视器; 灌洗液为百特     3 000ml /袋的生理盐水; 蛇牌前交叉韧带重建工作  系统: 工作台、胫、股骨隧道定位器械及不同直径电  钻; 固定物为钮扣钢板及缝线。  

    2.2  方法 本组20例均采用连续硬膜外麻醉，大  腿上止血带，常规入路导入关节镜诊断膝关节前交  叉韧带断裂。四股半腱肌重建膝关节前交叉韧带采  用取腱器取半腱肌。半腱肌取出后，由助手在蛇牌  前交叉韧带重建工作系统工作台上对其进行处理。  先用刀背剔除肌腱上的肌肉，测量肌腱长度，半腱肌  取出后长度一般在28～30cm。用尖刀将肌腱从中  间切成两段，每段再对折成两股，测四股半腱肌的直  径，重建的四股半腱肌长度不少于6cm。用强生3号爱惜康缝线编织缝合肌腱两断端后，用9N（牛顿）  的张力对肌腱进行预牵张处理。术者继续处理关节  腔，对前交叉韧带破碎端粗略地刨削，保留部分前交  叉韧带，同时处理破裂的半月板，髁间凹成形。用蛇  牌前交叉韧带重建胫、股骨隧道定位器对胫骨和股  骨分别进行定位。先打胫骨骨隧道，胫骨隧道定位  用胫骨隧道定位器定位，一般进针点在胫骨结节内  侧1～3cm处，与胫骨成45～50°角，而出针点在前  交叉韧带胫骨止点纤维的中心，或外侧半月板前角  和内侧髁间棘连线的中点。导针出针后紧靠后交叉  韧带。股骨隧道定位在髁间凹外髁11点（右膝）或  2点（左膝）处用股骨隧道定位器定位，保留股骨后  壁3mm。依四股半腱肌测得的直径选择相应直径刻  度钻，先打胫骨隧道，再打股骨隧道。一般股骨隧道  深度为2.5～3cm，股骨隧道还需用4.5mm的钻，由  关节内沿导针针道钻穿股骨外髁。测量胫骨隧道和  股骨隧道的长度，根据股骨隧道的长度调整钢板与  肌腱的距离。将尾部带孔导针由胫骨隧道外孔进入  关节，在关节镜监视下通过股骨隧道内孔进入，并穿  透股外侧皮质后穿出皮肤。将缝合板外侧2个孔分  别穿白色的调整线和蓝色的牵引线，将两线头引入  导针孔，牵引皮肤外面导针，当白色的调整线和蓝色  的牵引线穿出皮肤后，用力提拉蓝色的牵引线将钮  扣钢板（Endobutton）、四股半腱肌带入关节内，进入  股骨隧道。当板的一半通过股骨外侧皮质时，提拉  白色的调整线。当感觉钢板由直变横，拉紧四股半  腱肌胫骨隧道外的缝线时，被牵引的半腱肌很牢靠  不滑动，说明钢板已经牢牢横在股骨外侧皮质上。  此时在屈膝30°位牵拉胫骨侧之4股牵引线，分成2  股后分别穿过缝合盘的2个孔，将缝合盘牢牢卡在  胫骨隧道外口，反复活动膝关节后，微屈膝30°位打  结固定，打第1个结后，用金属棒顶住第1个结后再  打第2个结，一般打4～5个结。最后用钮扣钢板拧  紧器或血管钳旋转钮扣，进一步拉紧重建的韧带。  术毕活动膝关节，检查前抽屉试验。   2.3  术后处理 术后膝关节伸直位加压包扎支具  固定4周，4周后主动屈伸0～90°，6周后加被动屈  伸练习，2个月带支具行走，3个月恢复日常生活，12  个月后恢复劳动及运动。    结 果    平均随访7个月，无1例打软腿，假交锁症状消  失，关节痛消失。运动范围正常，X线见内固定物与  术后时一致，无移位。有1例关节活动时皮下有响  声，但不影响关节活动。Lysholm膝关节功能评分:    术前平均54.5，随访评分95.6。lachman Test和前抽     屉试验，19例阴性，1例弱阳性。术后X线片见图1。    图1   患者女性，22岁，右膝关节前交叉韧带损伤重建，  术后3天X线片    讨 论    前交叉韧带断裂后常出现膝关节的不稳，若处理  不及时或治疗错误，易继发创伤性关节炎    ［1］    。目前关  节镜下重建前交叉韧带，创伤小，手术时间短，临床疗效  好，是治疗前交叉韧带损伤的首先方法。其手术方法和  所选移植物材料仍是大家探讨的课题    ［2，3］   。关节镜下  应用自体1/3骨-髌腱-骨，骨隧道内挤压螺丝钉固定重  建膝关节前交叉韧带，国内外已开展多年。随着病例增  多，发现有髌骨下极骨折，髌前、下方疼痛影响下蹲及跪  地，甚至导致髌股关节病    ［4］    。近年报道用二股半腱肌、  三股半腱肌、半腱肌与股薄肌、半腱肌与髂胫束、四股半  腱肌重建膝关节前交叉韧带的报告    ［5］    。   我们在关节镜下用钮扣钢板固定四股半腱肌重  建膝关节前交叉韧带，通过对其进行随访发现重建  后的效果满意。在行前交叉韧带重建时应注意以下  几点: （1） 移植物的直径应与骨隧道的直径相一  致，这样移植物与骨隧道之间没有空隙，能牢靠地从  骨隧道通过骨和纤维愈合，不致于发生移植物的松  动。（2） 胫骨隧道的进针点应在胫骨结节内侧1～  3cm处，与胫骨成45°角，而出针点应在前交叉韧带  止点纤维的中心，导针出针后紧靠后交叉韧带，这样  不会出现重建膝关节前交叉韧带与股骨髁间的碰  撞，避免韧带的松动和断裂。（3） 股骨隧道应在髁  间凹外髁11点（右膝）或2点（左膝）处，保留股骨  后壁3mm。股骨隧道深度为2.5～3cm，这样充分保  证韧带和骨块与股骨牢靠愈合。（4） 反复活动膝关  节后拉紧移植物，并在屈膝30°位打结固定，打第1  个结后，用金属棒顶住第1个结后再打第2个结。  如发现前抽屉试验弱阳性，可采用钮扣钢板拧紧器  或血管钳旋转纽扣，进一步拉紧重建的韧带。 术后，我们让病人采用缓进的膝关节功能锻炼，  避免激进的膝关节功能锻炼法。通过大量的临床观  察发现，膝关节进行功能锻炼的极限期是4周，因此  我们让病人术后膝关节伸直位加压包扎支具固定4  周，然后进行膝关节的功能锻炼。   

    参考文献:   

    ［1］ Hill CL，Seo GS，Gale D，et al.Cruciate ligament integrity in   osteoarthritis of the knee［J］.Arthritis Rheum，2005，52  （3）:794-799.  

    ［2］ Kustos T，Balint L，Than P，et al.Comparative study of auto-  graft or allograft in primary anterior cruciate ligament recon-  struction［J］.Int Orthop，2004，28（5）:290-293.    ［

    3］ Boonriong T，Kietsiriroje N.Arthroscopically assisted anteri-  or cruciate ligament reconstruction: comparison of bone-pa-  tellar tendon-bone versus hamstring tendon autograft［J］.J   Med Assoc Thai，2004，87（9）:1100-1107.  

    ［4］ 陈百成，张庆民，冯建刚，等.自体中1/3髌韧带重建前  交叉韧带术后膝关节内并发症的探讨［J］.中华骨科杂  志，2000，20（4）:216-218.  

    ［5］ Fabbriciani C，Milano G，Mulas PD，et al.Anterior cruciate   ligament reconstruction with doubled semitendinosus and   gracilis tendon graft in rugby players［J］.Knee Surg Sports   Traumatol Arthrosc，2005，13（1）:2-7.