加长型PFN或Gamma钉治疗股骨转子下骨折

    作者：蒋雷生，王 伟，戴力扬    （上海第二医科大学附属新华医院骨科，上海 200092）

    摘要: 目的   评价股骨转子下骨折应用加长型股骨近端髓内钉（PFN）或伽码（gamma）钉内固定的治疗  效果。  方法   49例股骨转子下骨折采用加长型PFN或gamma钉内固定治疗，C臂机透视下牵引复位，必要时  骨折断端小切口切开复位，钢丝环扎或钢缆捆绑。  结果   除1例发生骨折延迟愈合外， 其余48例骨折全部无  障碍愈合。术后半年随访时所有病例功能恢复良好，闭合复位成功32例，小切口钢丝环扎或钢缆捆绑复位固  定17例。手术时间平均46分钟。18例Seinsheimer Ⅱ型骨折未作远端交锁，其余病例全部在远端用1枚螺栓  做静力交锁固定。无螺钉切割移位或内植物断裂等并发症。 结论   股骨转子下骨折采用加长型PFN或gam-  ma钉内固定，手术创伤小，骨折愈合率高，符合生物力学要求。其技术要求高，应避免并发症发生。   

    关键词:  股骨骨折; 股骨转子; 内固定

    Treatment of subtrochanteric fracture with long PFN or gamma nail    JIANG Lei-sheng，WANG Wei，DAI Li-yang   （Department of Orthopaedic Surgery，Xinhua Hospital，Shanghai SecondMedical University，Shanghai 200092，China）  

    Abstract: Objective  To evaluate the clinical outcome of subtrochanteric fractures fixed with long PFN or   gamma nail. Methods  Forty-nine cases of traumatic subtrochanteric fractures were intramedullary fixed with a long   PFN or a long gamma nail. Reduction was performed under traction and C-arm fluoroscopy on a fracture table，with   cerclage wiring or cable bandage through a mini incision when necessary. Results  All the 49 cases of subtrochan-  teric fractures healed uneventfully except 1 case of delayed union. Walking and squatting ability was completely re-  stored in each case at follow-up examination of 6 months postoperatively. Among them，32 fractures were successfully   reduced with traction on a fracture table under fluoroscopy，but cerclage wiring or cable bandage through a mini inci-  sion was needed in the other17 cases. The average operative time was 46 minutes，with 21 minutes being the quic-  kest one and 98 minutes being the longest one. Eighteen Seinsheimer type Ⅱfractures were left unlocked distally，  and static distal interlocking with 1 bolt was carried out in the other 31 cases. No complications such as cut-out or   breakage of the implants was encountered. Conclusion  Long PFN or long gamma nail is a reliable implant for sub-  trochanteric fractures，leading to high rate of bone union and minimal soft tissue damage. With the biological and bi-  omechanical advantages of intramedullary fixation，the operation is also technically demanding. Gradual learning and   great patience is needed in order to make this method be truly mini-invasive.

    Key words: femoral fracture; subtrochanteric; internal fixation 

    股骨转子下骨折系指发生在股骨小转子至股骨  干峡部这一区域的骨折。随着骨科生物学和生物力  学研究的深入，以及骨科内植物及相应理念的迅速  发展，目前对股骨转子间骨折的治疗已基本达成共  识    ［1］    ; 但对于股骨转子下骨折的治疗选择却缺乏统  一的认识    ［2-4］    。股骨转子下骨折的损伤机制不同于  转子间骨折，其所受的暴力大，且由于髋关节周围肌  肉的强大牵拉作用，骨折段的移位明显，手术时闭合  牵引复位非常困难。尽管其治疗方法较多，但仍常  发生延迟愈合、畸形愈合和内植物断裂等并发症。   我们曾尝试通过微创经皮钢板接骨（MIPPO）技术和  角稳定钢板（locking compression plate，LCP）处理这  种骨折，但钢板塑形困难，而且有时需要做骨折段的  切开复位，达不到真正意义上的微创。从2003年1  月开始，我们用加长型股骨近端髓内钉（PFN）或伽  码（gamma）钉内固定治疗股骨转子下骨折，现将其  疗效和治疗体会报告如下。   

    临床资料   

    1  一般资料  

    从2003年1月～2005年1月，我院共收治股骨  转子下骨折54例，常规选用加长型PFN（AO，Switzer-land）或gamma钉（Stryker，Germany）行内固定治疗。  剔除其中5例骨转移性肿瘤引起的病理性骨折，其余  49例均为创伤引起。49例中男性38例，女性11例;   年龄22～78岁，平均53岁。致伤原因: 36例为交通  伤，其中15例为多发伤; 其余13例为意外跌倒所致。  本组按Seinsheimer分类方法    ［5］    划分类型: Ⅱ型18例，  Ⅲ型21例，Ⅳ型4例，Ⅴ型6例。  

    2  治疗  

    2.1  内植物 本组49例中行长PFN固定18例，长  gamma钉固定31例，2种固定法的病例选择无特殊  要求。2种内植物在设计理念上基本相同。加长型  PFN为实心钉，近端直径17mm，杆部直径10mm，近  端与杆部有6°的弧度角; 拉力螺钉（lag screw）直径  为11mm，防旋髋螺钉（hip screw）直径为6.5mm，髓  内钉长度有340、380、420mm 3种，颈干角为130°。  加长型gamma钉为空心钉， 近端直径也为17mm，杆  部直径有10、11mm 2种，近端与杆部的弧度角为  4°; 拉力螺钉直径为12mm， 髓内钉的长度有340、  360、380mm 3种，颈干角也为130°。操作时加长型  PFN不需要扩髓，用平行于拉力螺钉的髋螺钉控制  旋转; 加长型gamma钉需要扩髓，靠拧入髓内钉近  端管腔内的防旋螺栓控制旋转。2种内植物远端都   可以交锁，都有左侧和右侧之别。由于国人的体格  比欧洲人相对矮小，我们在手术时全部采用340mm  长度的髓内钉。  

    2.2  手术技术 腰麻或全麻。患者仰卧于骨折牵  引床上，上身向对侧侧弯，术肢尽可能内收，以利于  髓内钉的插入。C臂机透视下牵引复位，有时骨折  很难复位，无法将髓内钉插入远骨折段髓腔，做好切  开复位的准备。从股骨大转子向上做1个3cm侧方  纵切口，用手指摸到大转子顶部，选择大转子顶部前  1/3和后2/3交界处为进针点。用加长型PFN固定  时，只对近端扩孔; 如果选择加长型gamma钉，还  需要对远段髓腔扩髓。用手将髓内钉插入，正侧位  透视保证插入位置正确，切忌用锤子将髓内钉击入。  对于复位不好的病例，在骨折断端做小切口帮助复  位，骨折线呈长螺旋型时最好用钢缆（cable）捆绑复  位固定。通过瞄准器放置拉力螺钉、防旋髋螺钉或  防旋螺栓，最后在C臂机透视下徒手放置远端交锁  螺栓（图1a～e）。   术后第1天鼓励患者做术侧髋关节和膝关节的  主动伸屈活动，第3天开始拄拐不负重行走，术后6  周开始部分负重，8～12周完全负重行走。术后6  周、12周、半年、1年和2年随访并摄X线片检查。       图1  a.1例Ⅱb型股骨转子下骨折，骨折线呈长螺旋型; b、c.先小切口切开解剖复位，钢缆捆绑固定。正确的进针点正位透视  下位于大转子顶点，侧位透视下与髓腔呈一直线; d、e.拉力螺钉正位透视下偏近股骨矩，到达股骨头软骨面下5～10mm，  侧位透视下位于股骨颈中央    结 果   手术时间21～98分钟，平均46分钟。闭合复  位成功32例，平均手术时间32分钟; 17例做小切  口钢丝或钢缆捆绑复位固定，平均手术时间69分  钟。18例Ⅱ型骨折都未做远端交锁，其余病例全部  在远端静力孔用1枚交锁螺栓固定。手术出血量  少，所有病例均未输血。   无围手术期并发症，如脂肪栓塞综合征、成人呼  吸窘迫综合征和下肢深静脉栓塞; 无术后感染病  例。所有病例能在术后3个月完全负重行走， 术后   半年所有病例能做下蹲动作。没有病例主诉因术肢  短缩引起的跛行; 但有9例主诉行走时疼痛，检查  发现疼痛部位与骨折断端无关，而是由于体格矮小，  髓内钉近端露出股骨大转子太长，行走时与髂胫束  等肌肉组织摩擦所引起。   由于是髓内固定，随访时X线检查未做骨折复  位的评价，只注重骨痂生长和骨折愈合的情况。除  1例发生延迟愈合外（图2a～d），其他所有病例术  后半年随访时骨折都已愈合。无交锁螺栓断裂、内  植物周围骨折或拉力螺钉切割移位（cut-out）等并发  症发生。所有病例不需要取出远端交锁螺栓，使髓内钉动力化以促进骨折愈合。图2  a.1例Ⅲa型股骨转子下骨折; b.术中小切口切开复位，钢丝环扎，未能解剖复位; c.术后半年骨折未完全愈合; d.术后2  年骨折还未完全愈合   

    讨 论   

    1  治疗方法  

    股骨转子下骨折的损伤机制不同于转子间骨折，  其所受的暴力大，且由于髋关节周围肌肉的强大牵拉  作用骨折段的移位明显，闭合牵引复位非常困难。由  于经常发生骨折的延迟愈合、畸形愈合和不愈合，  DeLee等    ［6］    提倡的保守治疗已经不为人所接受。目前  其内固定品种繁多，主要分为髓内固定和髓外固定2  种。髓外固定以钢板为代表，最常用的有95°角钢板  （condylar blade plate）、动力髋螺钉（dynamic hip screw，  DHS）、动力髁螺钉（dynamic condylar screw，DCS）和  Medoff滑动钢板（sliding plate）。这些内固定方法均具  有手术切口长、需要广泛暴露、失血量大、软组织损伤  严重、容易发生骨折愈合障碍等的缺点; 而且钢板偏心  放置，所受的应力大，也容易发生内植物的疲劳断  裂    ［2，4］    。尽管MIPPO技术、LCP钢板和LISS系统的发  展减少了手术创伤，并且增加了内固定系统的稳定性，   但应用上述微创技术处理股骨转子下骨折钢板塑形困  难，而且有时需要切开复位，达不到真正意义上的微  创，应用这种技术还需要不断地摸索和总结经验。   髓内固定本身属于微创技术，与髓外固定相比  更符合生物学和生物力学的要求。最初人们用标准  股骨髓内钉治疗股骨转子下骨折， 但适用范围非常  有限; 接着又用重建钉，扩大了应用指征    ［7］    。不管  是标准髓内钉还是重建钉，它们的进针点都在梨状  窝，操作上比PFN或gamma钉的进针点（大转子顶  点）更困难，对软组织的损伤较重，还可能引起股骨  颈劈裂。而且有研究发现在梨状窝进针容易损伤局  部的血供，引起股骨头缺血性坏死    ［8］    。因此，用加  长型PFN或gamma钉治疗股骨转子下骨折被越来  越多的人所接受和推崇。本组病例的手术结果也完  全体现了加长型PFN或gamma钉治疗股骨转子下   骨折的优越性: 49例随访结果除1例发生延迟愈合  外，其余48例骨折全部愈合; 所有患者（包括延迟  愈合的病例）均恢复了良好的行走和下蹲功能，未  发生切割移位和内植物断裂等并发症。但是髓内固  定比髓外固定技术要求高， 需要学习和熟练过程。  

    2  手术时间  

    本组病例平均手术时间46分钟，最快只需21分  钟，与有关文献报道相比明显缩短    ［9，10］    。很多学者认为  应用加长型PFN或gamma钉治疗股骨转子下骨折，髓  内钉远端必须交锁以控制股骨的旋转，有的甚至提倡  远端需要用2枚螺栓交锁    ［9，10］    。大量的手术时间正是  花费在这远端交锁的过程中，而且增加了手术医师的  X线曝光量。本组病例中，我们从不对Ⅱ型骨折行远端  交锁，只对Ⅲ型和Ⅲ型以上的骨折做远端交锁，而且只  用1枚交锁螺栓。PFN和gamma钉原本是在欧洲设计  和发明的，而国人的体格相对欧洲人矮小，10mm直径  的髓内钉通过股骨峡部的髓腔时已经很紧密; 另一方  面，西方人对功能锻炼非常积极，手术后很早就在康复  医师的指导下开始部分或完全负重行走    ［9，10］    。国内大  部分医院没有配合骨科手术后康复训练的专业理疗  师，患者自身往往只注重手术结果不重视康复锻炼，而  且对内植物断裂等合理并发症不容易接受，很多因素  使手术医师不敢鼓励患者进行积极的术后功能操练，  因此患者开始负重行走普遍较晚。尽管本组病例没有  或只用1枚螺栓远端交锁，结果却没有发生肢体旋转  和明显短缩畸形、内植物断裂等现象，这样既节省了手  术时间，又减少了手术医师的X线曝光量。我们体会  手术的关键在于选择的进针点是否正确，术中透视，进  针点在正位上一定要位于大转子顶点的最高点，侧位  必须与股骨髓腔中央呈直线（图1）。我们的手术时间  和X线曝光，也主要花费在进针点的正确定位上。如  果进针点偏外，很容易在扩孔过程中将大转子部位的外侧皮质磨削缺损; 如果进针点偏内，则会滑入梨状  窝。在国内，很多医院没有开展PFN或gamma钉手  术，股骨转子部位的骨折全部采用髓外固定（DHS或其  它钢板），究其原因，很多就是没能掌握正确的进针点，  在最初的手术尝试中将大转子部位的骨质磨削缺损，  最终丧失信心而放弃。  

    3  有限切开复位和钢缆捆绑 

    股骨转子下骨折由于髋关节周围强大肌肉的牵  拉作用，骨折段往往有明显移位，牵引闭合复位非常  困难，这时需要在骨折断端做小切口帮助复位。我  们发现需要做切开复位的常常是长螺旋形转子下骨  折，本组切开复位的18例中，骨折线全部呈长螺旋  型。有报道转子下骨折切开复位会影响骨折的愈  合    ［11］    ，我们只发生了1例延迟愈合（图2）。对这1  例病例，我们在骨折复位不理想的情况下，还是闭合  插钉，髓内钉插入后，骨折近端有明显的屈曲外展移  位，遂做切口，用2道钢丝环扎。由于髓内钉的近端  较粗，阻挡了骨折达到解剖复位，尽管该患者行走和  髋关节活动功能良好，但术后2年随访骨折还没有  完全愈合。另1例相同病例，我们改用力量较强的  钢缆捆绑固定，将已经插入到位的髓内钉抽出少许，  仅留较细的远端部分在髓内，这样收紧钢缆后骨折  得到解剖复位。吸取上述2例的经验教训，我们对  长螺旋型骨折闭合牵引复位不成功的病例，首先小  切口切开，将骨折解剖复位钢缆捆绑，然后再做加长  型PFN或gamma钉固定（图1）。       4  切割移位并发症 

    不管是用标准型的PFN或gamma钉治疗股骨  转子骨折，还是用加长型的PFN或gamma钉处理转  子下骨折，各种文献报道都有切割移位并发症  9，10］    。  本组49例未出现此种现象，我们分析有几方面的因  素: 首先，股骨转子下骨折往往由高能量创伤所致，  患者年龄较轻，而且男性比女性更多见，患者没有骨  质疏松，不容易发生螺钉的切割移位。其次，我们认  为切割移位与螺钉的放置位置有密切关系。Gamma  钉的拉力螺钉正位透视下位于股骨颈的下部，偏近  股骨矩，其长度要到达股骨头软骨面下5～10mm;   侧位透视下位于股骨颈的中央（图1）。PFN的拉力  螺钉要求与gamma钉相同，防旋髋螺钉正位透视下  偏近股骨颈中央，不能太偏外上方;侧位也需位于  股骨颈中央。这样，保证螺钉在股骨头和股骨颈内   骨质最坚硬的部位，从而防止切割移位的发生。另  外，切割移位还和术后负重的时间有关。本组所有  病例在术后6周才开始部分负重，初步的骨痂生长  能有效降低螺钉所受的应力。   综上所述，股骨转子下骨折应用加长型PFN或  加长型gamma钉内固定，手术创伤小，骨折愈合率  高，符合生物学和生物力学的要求; 但技术要求高，  需要不断地学习和摸索，总结经验教训，力求使手术  达到微创要求，避免并发症。   

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