髓内高分化骨肉瘤的诊断及鉴别诊断
发表时间：2010-03-30 浏览次数：585次
作者：刘小丽，魏荣，张小琴，卫建平 （山西医科大学第二医院病理科，山西太原 030001） 摘要:目的 研究探讨髓内高分化骨肉瘤的临床病理特点及鉴别诊断。 方法 通过光镜及免疫组化方法研究1例髓内高分化骨肉瘤。该患者复发了2次，最终转移到T12 椎体，随访8年。 结果 1例28岁女性患者，1998年在左股骨远端患髓内高分化骨肉瘤。2002年和2003年复发2次，2004年转移到T 12 椎体，呈低分化肉瘤样变。 结论 髓内高分化骨肉瘤常多发生于中、青年，早期诊断较困难，了解其病理、免疫组化特点及鉴别诊断，结合临床及X线表现，将有助于做出正确的诊断。
关键词: 骨肉瘤;高分化;鉴别诊断
骨肿瘤的发病率较低，组织学分型及生物学行为复杂。在所有肿瘤中，骨病理始终是诊断病理学中的一个难题。髓内高分化骨肉瘤是低度恶性肿瘤，组织形态非常类似纤维结构不良，由纤维细胞和骨构成，有轻度细胞异形性。在1997年首次被描述［1］ 。患者年龄较普通骨肉瘤患者相比较大，病程较长，股骨远端是多发病部位，这类病例较少见，在Mayo Clinc的资料中仅有20例［2］ 。我院在1998年收治1例患者，女，28岁，左股骨下端肿瘤，组织学形态似纤维结构不良。病理诊断非骨化性纤维瘤，外院会诊为非骨化性纤维瘤。1998～2005年复发2次，T12 转移。回顾该病例，经过8年随访，现将髓内高分化骨肉瘤的诊断，鉴别诊断，结合病史及X线报告如下。
1 材料与方法
患者，女，28岁。1998年8月车祸后发现左膝关节上方不活动质硬的肿物，临床诊断左股骨外髁骨肿瘤性质待查。行病灶刮除，自体骨植骨术，术后送病检骨及软组织多块，病理诊断为非骨化性纤维瘤。2002年8月复查发现肿瘤复发， 再次手术病灶刮除，异体骨植骨术，病检送外院，病理诊断考虑神经鞘瘤。2003年3月按摩后出现左膝关节肿胀、疼痛，行关节冲洗术后症状缓解不明显。2003年11月开始腰背疼痛，渐加重。转北京于2004年5月行股骨下端人工关节置换术，术后多家医院病理会诊，结果为:梭形细胞肉瘤，不除外骨肉瘤或纤维肉瘤。2004年10月X线示T 12 肿瘤性压缩骨折。于2004年11月3日手术切除肿瘤及周围组织，送检肿瘤组织常规HE染色和免疫组织化学染色。
2 结 果
1998年8月X线左股骨外髁可见溶骨性改变（见图1）。病灶刮除组织，镜下肿瘤细胞为梭形细胞，有轻度异形性，未见核分裂，其间可见分化好的骨小梁。病理诊断:非骨化性纤维瘤（见图2）。免疫组化:Vimentin+NSE+/-Desmin-S-100-。2002年8月肿瘤复发，再次病灶刮除。肿瘤组织仍为梭形细胞，异形性较前明显，细胞也较前丰富（见图3）。2003年3月左膝关节疼痛、肿胀。2004年11月行肿瘤切除，人工关节置换。病理显示梭形细胞丰富，增生活跃，明显异形性，核分裂多见，显示高度恶性生长（见图4）。多家医院会诊，考虑梭形细胞肉瘤，排除骨肉瘤或纤维肉瘤。2004年10月T12 压缩性骨折，肿瘤切除病理显示T12 椎体肿瘤转移，肿瘤细胞为梭形细胞，瘤细胞具有异形性，呈肉瘤样改变（见图5）。
3 讨 论
骨肿瘤在肿瘤的发病率中是较少见的，骨肉瘤就更少，骨肉瘤的组织学形态结构也较复杂。综观该患者的发病史，从1998年发病到2004年间，复发2次，并T12 转移，5年时间共做了4次手术。复查了这4次手术肿瘤切除标本的组织学形态结构的不同表现和X线片，参考多位专家会诊意见，作者考虑该病例应诊断为髓内高分化骨肉瘤，既纤维结构不良样的骨肉瘤。由于在肿瘤发病早期，组织学结构较温和，不具有诊断恶性肿瘤的条件。因这型骨肉瘤较罕见，临床病理报告也较少，所以在病变初期确诊较困难。通过总结该病例，作者认为有必要将髓内高分化骨肉瘤的诊断及鉴别诊断做一描述，望对同行有所帮助。
髓内高分化骨肉瘤是分化好的骨肉瘤，病程长，发病年龄较普通型骨肉瘤偏大，股骨远端是最多发病部位。组织学形态是梭形细胞肿瘤，核分裂相少见，细胞异形性不明显，类似纤维结构不良，预后较好，但有50%的患者会发展成高度恶性骨肉瘤［3］ 。该患者1998年的肿瘤病理组织学形态梭形细胞异形性不明显，可见分化好的骨小梁，无核分裂。发病年龄也较普通型骨肉瘤偏大，发病部位在股骨下端。X线表现溶骨病灶位于骨皮质，范围较小。由于在发病早期，组织学改变不具恶性表现，我们对这型骨肉瘤的认识欠缺，导致多家医院都未能提出有骨肉瘤的诊断，使高分化性骨肉瘤在复发后转化为低分化骨肉瘤并最终发生T12 转移。
4 鉴别诊断
a）纤维结构不良:发病年龄大多为30岁以下，X线表现两者有显著差异，纤维结构不良，X线呈毛玻璃样改变，边界清楚，病灶周围常有硬化性边缘，很少有骨皮质破坏。从组织细胞学角度看，虽然髓内高分化骨肉瘤的细胞学表现较温和，但少部分区域可见细胞的不典型性和核分裂相，纤维结构不良的编织骨往往短而弯曲，较纤细。而髓内高分化骨肉瘤的肿瘤性骨往往粗大呈长条型，有平行排列倾向。b）侵袭性纤维瘤病:纤维母细胞及纤维间质浸润性生长，破坏原先存在的骨小梁，类似于髓内高分化骨肉瘤。但其胶原纤维量更多，纤维母细胞分化更好，核分裂难找到，缺乏肿瘤性骨样组织。c）骨化性纤维瘤:发病部位多在胫骨和腓骨，好发于儿童。组织学梭形细胞增生及骨样基质形成。骨小梁明显衬覆骨母细胞，预后好。X线骨皮质内偏心性、融合性、多泡沫状溶骨性改变，有硬化边缘。d）骨促结缔组织增生性纤维瘤:一罕见、非转移性肿瘤，由良性纤维母细胞、肌纤维母细胞组成，伴有丰富的成熟胶原纤维，可见残存骨小梁被包绕于肿瘤中。发病高峰年龄为青春期和年轻成年人。肿瘤可见于任何骨，以颌骨多见。X线病变多为溶骨性改变，呈囊状中心性或偏心性生长，肿瘤可突破骨皮质在周围软组织形成肿块。 e）非骨化性纤维瘤:本病多发于青少年，20岁以上少见。发生于四肢长骨骨干的上或下1/3，X线为界限清楚透亮阴影，常偏中心位，靠近皮质内侧。病变主要由梭形结缔组织细胞的纤维束编织而成，胶原纤维多少不等，夹杂多少不等多核巨细胞。本病为良性病变，发展缓慢，不复发，绝少发生恶变。
我们认为髓内高分化骨肉瘤的诊断，在病变早期有相当大的困难。经过总结该病例及8年随访，对该肿瘤的认识有一大的飞跃。在今后的工作中遇到与该病例组织结构类似的肿瘤时，应该想到是髓内高分化骨肉瘤的可能，并与组织形态相似的肿瘤给予鉴别，使患者能得到一个良好的治疗，减少肿瘤的复发和转移，提高患者的生活质量。
参考文献:
［1］ Unnikk，Dahli DC，McLeod RA，et al.Intraosseous well-differentiated osteosarcoma ［J］.Cancer，1977，40:1337-1347.
［2］ 黄啸原，蔡雷.骨肿瘤［M］∥Sternberg SS.诊断外科病理学:上卷.第3版.北京:北京大学医学出版社，2003:287-288.
［3］ Kurt AM，Unni KK，McLeod RA，et al.Low-grade intraosseous osteosarcoma ［J］.Cancer，1990，65:1418-1428.
