儿童肱骨髁上骨折合并同侧前臂骨折的治疗

作者：刘俊峰，郑朝东，冼小立     摘要：目的  探讨儿童肱骨髁上骨折合并同侧前臂骨折的治疗方法和效果。方法  对18 例儿童肱骨髁上骨折合并同侧前臂骨折进行中西医结合治疗。结果  全部随访，18 例中优16 例，良2 例。结论  中西医结合治疗，合理手术是治疗儿童肱骨髁上骨折合并同侧前臂骨折较好方法。

    关键词：儿童；肱骨髁上骨折；尺桡骨骨折；浮肘损伤；中西医结合

    儿童肱骨髁上骨折合并同侧前臂骨折少见，确切发病率不详［1］，治疗较为棘手，有关报告不多，国内外文献报告的治疗尚有分歧［1～4］。笔者所在的医院自1998～2005年间共收治此类骨折18 例，经中西医结合治疗，效果满意，报告如下。

    1  临床资料

    本组18 例中，男12 例，女6 例；年龄6～14 岁，平均8.6 岁。右侧13 例，左侧5 例。致伤原因：高处坠落伤13 例，车祸伤5 例。骨折类型：肱骨髁上骨折均为伸直型骨折，其中闭合性骨折16 例，开放性骨折2 例。前臂骨折中闭合性骨折13 例，开放性骨折5 例。尺桡骨双骨折12 例，桡骨远端骨骺损伤SalterHarris分型Ⅰ、Ⅱ型4 例，桡骨远段粉碎性骨折2 例。其中14 例为前臂远端1/3段骨折。合并伤：颅脑损伤3 例，桡神经损伤2 例，失血性休克1 例。其他部位骨折5处。

    2  治疗方法

    2.1  手术治疗  肱骨髁上骨折中，3 例无移位，无需整复。1 例合并尺桡骨下1/4骨折，手法复位对位满意，行肘部、前臂下段分别小夹板外固定；1 例合并尺桡骨双骨折，尺桡骨骨折无移位，予石膏管型外固定；1 例尺桡骨骨折移位较大，行切开复位1/3管型钢板内固定后行石膏托外固定。15 例行切开复位，克氏针交叉内固定术，合并桡神经损伤的2 例同时行神经探查术，桡神经均为挫伤，无断裂。手术在臂丛麻醉或全麻下进行，采用肘关节外侧切口，将骨折解剖复位，用直径2 mm克氏针交叉固定，其中10 例采用从肱骨内外上髁交叉钻入克氏针，穿过对侧骨皮质；8 例采用先从外上髁钻入1枚克氏针，再从骨折近端进针向内上髁钻入克氏针1枚。15 例手术病例术后使用石膏托外固定。

    前臂骨折中，5 例开放性骨折均清创后行克氏针内固定术；13 例闭合性骨折，3 例移位不大，无需复位，行小夹板或石膏托外固定，2 例尺桡骨下1/4骨折行闭合整复小夹板外固定，8 例尺桡骨骨折移位明显，手法复位困难，行切开复位1/3管型钢板内固定。术后4～6周拆除外固定，主动关节锻炼。术后2～6周拔除肱骨髁上骨折内固定钢针，拆除尺桡骨钢板内固定。

    2.2  药物治疗  根据小儿的生理特点和骨折分期论治，在早期(伤后1～10 d)给予活血化瘀、消肿止痛的伤科祛瘀片(本院制剂)口服，每日3次，每次4片；中后期给予接骨续筋的愈伤接骨片(本院制剂)口服，每日3次，每次4片；后期给予本院制剂1号薰洗药、3号薰洗药薰洗患肢，配合手法按摩、可舒筋活血、软坚散结、松解粘连，并指导患儿进行患肢肘、腕关节的主动功能练习，以恢复肘、腕关节的功能。

    3  治疗结果

    作者根据骨折疗效标准修改为，优：肘、腕关节功能正常，提携角正常；良：肘关节屈伸受限在30°以内，提携角减少在20°以内，前臂、腕关节功能正常；差：肘关节屈伸受限在30°以上，提携角减少在20°以上，前臂、腕关节功能受限。

    全部患儿皆获随访，时间6个月～5年，平均2.2年。所有患儿的骨折均顺利骨性愈合，有2 例肘关节屈伸受限10°～20°，提携角减少5°～10°，其余患儿皆恢复至伤前关节功能水平。2 例合并桡神经损伤的患儿于4～12周内恢复了神经功能。桡骨远端骨骺损伤的患儿经随访未发现骨骼发育障碍。本组优16 例，良2 例。

    4  讨    论

    肱骨髁上骨折合并同侧前臂骨折是漂浮肘的一种特殊类型。本组18 例患者中13 例为高处坠落伤，占72.2％。患儿从高处跌落，肘关节微屈位，手掌着地，暴力自地面向上传导，先引起前臂骨折，在暴力继续作用下，进一步引起肱骨髁上骨折。

    成人漂浮肘损伤重而复杂，开放性骨折和粉碎性骨折多，软组织损伤重，并发症多，因1处接近肘部，浮动肘明显，对肘关节影响大，多主张早期切开复位内固定［5～6］。而对儿童此种骨折的治疗尚存在分歧，国内外报告多采用非手术治疗［1，3，4，7］，少数人主张切开复位内固定［2］。Biyani等［3］报告34 例儿童病例中，所有前臂骨折均用闭合整复，肱骨髁上骨折中25 例用闭合整复，7 例经皮插钉内固定，2 例用尺骨鹰嘴骨牵引治疗，无一例用切开复位内固定，随访结果优良率为85.3％。徐易京等［1］报告23 例此种损伤，除1 例肱骨髁上骨折用尺骨鹰嘴骨牵引治疗外，其余均采用闭合整复石膏外固定，随访16 例，优良率为94％。戴力扬等［7］报告17 例全部采用非手术方法治疗，15 例获随访，全部患儿关节功能均恢复正常。

    本组有15 例肱骨髁上骨折和13 例前臂骨折采用切开复位内固定，其余患儿均采用闭合整复，小夹板或石膏外固定，结果优良率为100％。笔者认为，两处骨折的处理方法要根据骨折的具体情况来决定，儿童不宜照搬成人的处理方法，否则会引起诸多并发症。儿童此种损伤的治疗常存在一些矛盾，如整复易顾此失彼，外固定不易保持骨折端稳定，影响早期关节功能锻炼等。因此，对此类损伤完全采用保守治疗往往不切合实际，其内固定指征要比单发骨折适当放宽，对合并开放性骨折更是如此，当对其中一处骨折使用内固定后，常使矛盾简化，有利于另外骨折的处理和早期进行关节功能锻炼。由于儿童此种损伤程度较成人轻，开放性骨折和粉碎性骨折少，稳定性骨折多，因此，闭合整复外固定应是优先选用的方法。笔者的经验是，前臂闭合性骨折大多数通过手法整复外固定即可获得满意结果，需手术者仅占少数。

    目前在处理两处骨折的顺序上仍有不同意见［1，8］。笔者认为，两处骨折处理顺序取决于骨折的处理方法。若一处骨折准备行内固定手术，则主张优先行骨折的内固定手术操作，术毕再行另一处骨折闭合整复外固定，这样既便利于骨折手术的进行，又有利于另一处骨折闭合整复；若两处骨折皆准备行闭合整复，我们主张先整复前臂骨折，后整复肱骨髁上骨折。采用先整复前臂骨折的方法时，由于前臂骨折多为下1/3段骨折，整复后用夹板外固定容易保持骨折处稳定。在整复肱骨髁上骨折时，拔伸牵引一般不会引起前臂骨折移位。两处骨折整复满意后，拆除前臂夹板，改用上肢石膏管型或前后石膏托外固定。

    本类型损伤的治疗效果主要取决于骨折类型和骨折整复质量。本组无移位，部分移位的肱骨髁上骨折和闭合性前臂骨折治疗效果皆为优。

    另外，本组病例早期诊断一处骨折，漏诊另一处骨折有4 例，原因主要是由于儿童主述不准确，对检查和治疗不配合，而接诊医师为急诊医生或骨外科住院医师，对浮肘损伤认识不足而致。所以对患儿应详细询问病史，认真查体，勿以主要骨折掩盖了次要骨折或其他创伤。对病情观察和治疗时要全面分析，做到看、触、动、量结合，以防漏诊、误治。注意患肢肿胀程度，严密观察患肢远端皮肤色泽、毛细血管充盈、手指自主活动、皮肤感觉、前臂及手掌肿胀程度、桡动脉搏动等情况，以判断是否有血管或神经损伤。

    参考文献：

    ［1］徐易京，范源，安捷.儿童同一肢体肱骨髁上骨折合并前臂下1/4双骨折的保守治疗［J］.创伤骨科学报，1996，25：1112.

    ［2］牟玉科，伊斯克坦，张正善.儿童落马致肱骨髁上骨折并尺桡骨双骨折11例分析［J］.中华小儿外科杂志，1994，15：176.

    ［3］Biyani A，Gupta SP，Sharma JC.Ipsilateral supracondylar fracture of humerus and forearm bones in children［J］.Injury，1989，20：203207.

    ［4］Stanitski CL，Micheli LJ.Simultaneous ipsilateral fracture of the arm and forearm in children［J］.Clin Orthop Relat Res，1980，(153)：218221.

    ［5］王全平，陆裕朴，胡蕴玉.同侧肱骨和尺桡骨骨折的治疗［J］.中华骨科杂志，1990，10：180182.

    ［6］毕志勇.同侧肱骨并尺桡骨骨折14例治疗体会［J］.骨与关节损伤杂志，1992，7：43.

    ［7］戴力扬，贾连顺.小儿肱骨髁上骨折合并同侧前臂骨折17例［J］.中华小儿外科杂志，1996，17：116117.

    ［8］Papavasiliou V，Nenopoulos S.Ipsilateral injuries of elbow and forearm in children［J］.J Pediatr Orthop，1986，6：5860.