软组织严重损伤胫腓骨开放骨折的分期治疗

作者:杜玉勇,尹芸生,薛晓峰

作者单位：山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001           【摘要】  目的 探讨开放性软组织床重度损伤的双侧胫腓骨骨折的分期治疗。方法 回顾性分析1999年1月至2005年1月我院收治的Gustilo分型ⅢB开放性软组织床重度损伤的双侧胫腓骨粉碎骨折病人40 例，男36 例，女4 例，年龄18～55 岁，平均33 岁，进行分期治疗。采用膝关节、踝关节评分评价疗效。结果 随访1.5～5年，平均2.6年。膝关节评分优(90～100分)4 例，良(80～89分)5 例，可(70～79分)22 例，差(60～69分)4 例。踝关节评分优(90～100分)6 例，良(80～89分)23 例，可(70～79分)4 例，差(60～69分)2 例。5 例截肢。结论 分期治疗开放性软组织床重度损伤的双侧胫腓骨骨折可明显提高患肢的存活率及功能恢复。

   【关键词】  重度软组织损伤；外固定架；胫腓骨；骨折

　　The Staging Treatment of Double Open Tibia and Fibula with Serious Tissue Bed Damage

　　DU Yuyong， YIN Yunsheng， XUE Xiaofeng， et al

　　(Department of Orthopaedic， No.2 Hospital， Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China)

　　Abstract： Objective  The staging treatment of double open tibia and fibula fractures with serious soft tissue bed damage. Methods  Forty cases (36 male and 4 female with average age of 33 years ranging from 18 to 55 years) with double open tibia and fibula fractures with serious soft tissue bed damage were treated by the staging teatment， All the patients are Gustilo′s ⅢB type. Using knee evaluation and ankle evaluation to evaluate the extremity function. Results  All patients were followedup for 2～5 years， Knee evaluation excellent(90～100) 4 cases， good (80～89) 5 cases， fair (70～79) 22 cases，bad (60～69) 4 cases. 5 cases were amputated extremity. The outcome is satisfactory. Conclusion  The staging treatment of double tibia and fibula fractures with heavy soft tissue bed damage can improve the survival rate and the functional recovery.

　　Key words： serious soft tissue bed damage； external fixator； tibia and fibula； fractures

　　随着现代交通、煤矿等事业的发展，高能量所致开放性软组织床重度损伤的双侧胫腓骨开放骨折作为一种相对独立的疾病，呈逐渐增多的趋势。一期坚强内固定治疗此类骨折，因为软组织床损害严重，往往导致严重感染或骨不愈合、骨坏死，形成无功能肢体，最终二期截肢。而这类疾病主要发生在青壮年，给社会及家庭带来沉重的负担。近年来，随着高能损伤的增加，这个问题逐渐引起了学者的关注［1～3］，我院从1999年1月至2005年1月，共收治开放性软组织床重度损伤的双侧胫腓骨骨折(Gustilo［4］ⅢB)病人40 例，我们采用了分期治疗的方法，取得较好疗效。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  我院自1999年1月至2005年1月收治双侧胫腓骨开放性骨折Gustilo ⅢB型患者40 例，男36 例，女4 例；年龄18～55 岁，平均33 岁。合并腓总神经损伤5 例，入院后即进行急诊手术，手术时间为2～5 h，平均手术时间为4 h，术后采用Merchant［5］胫骨骨折疗效评价进行划分。

　　1.2  手术方法  第一期：损伤控制期(损伤后12 h内)。初期主要预防和治疗休克，在液体疗法的同时，进行手术清创止血。彻底清创，用肥皂水、双氧水、生理盐水反复彻底清洗，再用氯霉素或甲硝唑冲洗伤口，彻底清创后剪除坏死组织，尽可能多地保留皮肤。各层软组织不作分离，少许剥离或不剥离骨膜进行骨折复位，充分保护骨折端血运。酌情使用有限内固定或外固定架固定。不作移植或转移性软组织覆盖手术。第二期：保肢观察期(损伤后1～14 d)。联合应用广谱抗生素预防感染。治疗酸中毒。应用脱水药物3～5 d，碱性药物3 d。使用扩血管、抗凝药物，预防下肢血栓形成。换药，观察软组织存活情况，二次扩创12 例。第三期：功能重建期(损伤2周后)。确认肢体存活后，进行骨折的处理。腓骨髓针或钛板内固定，胫骨骨缺损进行植骨。皮肤缺损可行皮瓣转移、植皮术。处理神经损伤。肢体功能锻炼和下地负重活动时间根据胫骨的愈合情况而定。有6 例虽经一期植骨治疗，但仍出现骨折不愈合，皮肤覆盖恢复较好。再次行断端切断，植骨内固定治疗，最终愈合。

　　2  治疗结果

　　本组病人随访1.5～5年，平均2.6年。最终截肢5 例(左3 例，右2 例)。病人的康复情况按Merchant［5］胫骨骨折疗效评价进行划分，主要参照胫骨临近的Iowa膝关节和踝关节功能评分进行。膝关节评分优(90～100分)4 例，良(80～89分)5 例，可(70～79分)22 例，差(60～69分)4 例。踝关节评分优(90～100分)6 例，良(80～89分)23 例，可(70～79分)4 例，差(60～69分)2 例。

　　3  讨论

　　3.1  关于软组织床重度损伤的双侧胫腓骨开放性粉碎性骨折  近年来，煤矿事故频发，交通事故居高不下，建筑业的迅猛发展，本病有增多的趋势。因此，从受伤的机制来说有其特殊性，重物、车轮、爆炸物等高能的、局限的暴力同时直接打击双侧小腿前方。从受伤特点来说，损伤部位局限，软组织床损伤严重，血运问题突出，双侧比较对称，胫骨粉碎程度很大，腓骨往往断为2～3段。损伤控制理论(damage control surgery，DCS)最早提出于二战时期，成熟于20世纪80年代，主要应用于外科严重创伤及大出血患者。该理论认为，严重创伤常出现致死三联征，即低温、代谢性酸中毒和消耗性凝血病，它是造成创伤治疗结局不良的一个主要原因。因此，该理论主张初期简化手术，避免实施过大打击的复杂手术所造成的恶性循环，带来了治疗结局的改善。近年来该理论逐步应用到骨科领域，按照该理论，开放性软组织床重度损伤的双侧胫腓骨开放性粉碎骨折这类骨科大创伤，早期的治疗原则是挽救生命，减少再损伤［6，7］。BO生物学固定(biological osteasynthesis)理念是由AO理念演变而来，其基本内涵是在骨折复位固定过程中，重视骨的生物学特性，最大程度地保护骨折局部的血供，而不骚扰骨的生理环境，使骨折的愈合速度更快，防止各种并发症的发生。其内容主要包括：a)远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；b)不强求骨折的解剖复位，但关节内骨折仍要求解剖复位；c)使用低弹性模量的内固定物；d)减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。不难看出，BO核心宗旨是保护骨的血供。本研究结合损伤控制理论和BO理论进行治疗，最大程度地保护骨折局部的血供，早期尽可能少地骚扰骨的生理环境，使骨折的愈合速度更快，减少了无功能肢体和截肢的发生率［8］。

3.2  外固定架的合理使用  双侧开放性胫腓骨骨折多为高能量损伤，是骨科严重的创伤之一。由于局部解剖学特点，胫骨位于皮下，软组织覆盖少，局部血运差，外固定架的应用兼顾创口及骨折两方面的问题。钢板内固定因要剥离更多的组织，导致局部组织再损伤，骨折虽能达到解剖对位，但感染的机会多，延迟愈合和骨不连发生率高，不是理想的固定方法，不符合保护局部血运的观点。外固定支架治疗感染率低，感染等并发症发生率明显低于钢板。潘志军等［9］报道外固定支架感染率为12.7％，明显低于钢板固定组。外固定支架良好的架空技术可以在不影响骨折制动的情况下同时对软组织创面进行观察、换药、植皮及皮瓣转移手术等处理。骨干与支架体通过固定针连为一体，固定针承受重力时发生弹性形变，可以通过调节骨架间距改变骨折端应力。早期缩小骨架间距，增强骨折稳定性，晚期增大骨架间距，降低应力遮挡效应，刺激骨痂生长，提高骨折愈合质量，完全符合BO弹性固定的原则，充分体现了外固定架治疗伴有严重软组织损伤的胫腓骨开放性、复杂性多段骨折的独特优势。外固定架轻便，无超关节固定，可早期进行膝、踝关节功能锻炼，减少关节僵硬、肌肉萎缩，促进静脉、淋巴回流，加快骨折愈合和肢体功能恢复，同时也免除了二次手术取内固定的痛苦［10，11］。但是，外固定架可产生应力遮挡，治疗此类骨折不愈合率较高。金建华等［15］报道外固定架治疗骨折的愈合率为90.5％，即不愈合率为9.5％。本组有6 例，占15％。但因分期治疗管理下软组织覆盖恢复较好，为再次内固定植骨治疗创造了条件，最终肢体功能恢复理想。

　　3.3  腓骨的重要作用  腓骨并非下肢的主要承重骨，但在胫腓骨骨折的治疗中，由于胫骨粉碎严重，早期无支撑功能，并且无法判断原肢体长度，这时腓骨的重要作用就凸现出来。腓骨复位内固定对胫腓骨骨折的稳定有重要作用；腓骨的准确复位固定保证了踝关节的正常形态，对踝关节的正常功能起到重要作用；恢复小腿长度，在本组双小腿骨折的情况下对双下肢等长的判定非常重要［12～14］。虽然经本组患者的实践证明，分期治疗是开放性软组织床重度损伤的双侧胫腓骨骨折比较理想的方法，但是外固定架的针道感染问题、治疗费用较高以及本组例数较少、无统计学意义等问题的存在，尚不能定论本法优于传统治疗方法。相信随着技术的发展，外固定架的改进以及治疗例数的增加，分期治疗开放性软组织床重度损伤的双侧胫腓骨骨折疗效将进一步提高，并得到广泛的证实。

【参考文献】  　　［1］ 郑永发，马信龙，张，等.混合式外固定与内固定治疗胫骨近端复杂骨折的比较［J］.中华骨科杂志，2006，26(8)：529534