定制型人工关节置换治疗成人股骨远端肿瘤

作者：尚希福，周业金，胡飞，黄炎，戴鮨戎    作者单位：安徽省立医院骨科，安徽 合肥 230001       【摘要】  目的 评价定制型人工关节在股骨远端肿瘤保肢术中的作用。方法 回顾分析我院接受定制型人工关节置换进行保肢治疗的股骨远端肿瘤患者38 例，其中良性肿瘤9 例，分别是骨巨细胞瘤7 例(复发性骨巨细胞瘤5 例，骨折2 例)，骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿1 例，骨母细胞瘤1 例；恶性肿瘤29 例，分别是成骨性骨肉瘤16 例，转移性肿瘤6 例(骨折2 例)，软骨肉瘤2 例，恶性纤维组织细胞瘤3 例(骨折1 例)，纤维肉瘤1 例，局灶性骨髓瘤1 例。所有患者均使用国产定制型人工膝关节，铰链式17 例，后稳定型21 例。结果 9 例良性肿瘤患者1 例失访，1 例死于其他不相关疾病，其余7 例病人随访时膝关节功能按Enneking制定的标准进行评定，优5 例，良1 例，差1 例，保肢成功率为100％；29 例恶性骨肿瘤患者，骨肉瘤患者失访7 例，2 例患者术后局部复发，行截肢术；其余20 例患者生存期间膝关节功能优10 例，良4 例，差6 例。7 例效果评价差的病人为有6 例为铰链式膝关节假体。结论 定制型人工膝关节置换是一种较好的股骨远端肿瘤保肢方法。

      【关键词】  骨肿瘤；保肢治疗；人工关节；股骨远端

      Limb Salvage Management of Distal Femur Tumors with Custom Prosthesis  SHANG Xifu1，ZHOU Yejin2，HU Fei1，et al (Department of Orthopaedics，Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，China；2.Department of Orthopaedics，The First People′s Hospital of Hefei 230040，China)

      Abstract：Objective  To evaluate the role of the custom knee prosthesis in the limb salvage procedure of distal femur tumors.Methods  Thirtyeight patients of distal femur tumors(benign tumor，nine patients；malignant tumors，twentynine patients)treated with custom knee prothesis were retrospectively reviewed.The benign tumors included seven cases of giant cell tumors(five cases of recurred giant cell tumors，two with pathologic fracture).One case of giant cell tumor with aneurismal cyst，one of osteoblastoma.The malignant tumors included osteogenic osteosarcoma(sixteen patients)，metastasis tumor(six patients，two with pathologic fractures)，chondrosarcoma(two patients)，malignant fibrous histiocytoma (three patients，one with pathologic fracture)，fibrosarcoma(one patient)，and solitary myeloma(one patient).all patients received limb savage procedure with custom knee prosthesis including sevnteen cases of hinge joint and twentyone cases of posterior stability joints.Results  One of nine patients with benign tumors was lost for followedup，one patient died of unrelated disease，the remained patients have excellent function in five patients，good function in one case，and one poor according to the Enneking evaluating system.the limb salvage rate was 100％.Seven patients were lost for followedup in twentynine of malignant tumors，two patient with malignant fibrous histiocytoma received amputation due to local recurrence nine months postoperatively.Ten patients had excellent function，four good and six poor among the followedup patients.The type of prosthesis in six of all patients with poor function was hinge.Conclusion  The custom knee prosthesis replacement was one of the optional methods of limb salvge procedures for distal femur tumors.

      Key words：bone neoplasms；joint prosthesis；limb salvage；distal femur

      股骨远端是原发性骨肿瘤的好发部位，也是转移性骨肿瘤的好发部位之一。随着骨肿瘤治疗效果的提高，特别是恶性肿瘤患者寿命的延长，保留膝关节的功能对提高患者的生活质量非常重要，在治疗股骨远端肿瘤时必须考虑。我们应用定制型膝关节假体置换治疗股骨远端肿瘤38 例，取得满意效果，现报告如下。

      1  资料与方法

      1.1  一般资料  我院自1980年5月至2005年4月共收治各种骨肿瘤1 303 例，股骨远端肿瘤235 例，占18％。采用肿瘤切除假体置换38 例。良性肿瘤9 例，其中骨巨细胞瘤7 例(复发性骨巨细胞瘤5 例，骨折2 例)，骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿1 例，骨母细胞瘤1 例；恶性肿瘤29 例，分别是成骨性骨肉瘤16 例，转移性肿瘤6 例(骨折2 例)，软骨肉瘤2 例，恶性纤维组织细胞瘤3 例(骨折1 例)，纤维肉瘤1 例，局灶性骨髓瘤1 例。所有患者均使用国产定制型人工膝关节，其中铰链式17 例，后稳定型21 例。

      1.2  治疗方法  术前摄取患者包括病变股骨远端的膝关节正侧位普通X线片，X线片上附有放大率参照物。将其寄给假体生产厂家进行假体定制，制作假体期间，请肿瘤科协助对患者进行合理化疗。全部病人均在气管插管麻醉下进行，首先沿活检切口切除活检时可能被肿瘤细胞污染的组织，然后沿股内侧肌下分离，游离保护动静脉，远端达关节线下，然后向前向后分离切除肿瘤组织，界限参照术前MRI图像，一般在肿瘤组织外3 cm左右。在MRI未应用之前，切除界限在肿瘤组织周围3～5 cm。切除腓肠肌内外侧头附着点及后交叉韧带，小心保护髌腱和绳肌的胫骨附着点，近端切除范围位于正常骨骼上方3～5 cm。假体固定方式根据病人预期寿命决定，转移性肿瘤采用骨水泥固定，良性肿瘤采用生物学固定，均未出现软组织覆盖不良者(可能与我们病例选择严格有关)。术后根据假体固定方式不同决定下地时间。骨水泥固定者，只要病人能耐受疼痛，尽早下地活动；生物学固定者，原则上6周下地。术后3周，恶性肿瘤患者接受2～3个疗程的化疗。

      1.3  结果  9 例良性肿瘤病人，1 例失访，1 例死于非相关性疾病。随访时间13～83个月，平均45个月。1 例病人在我院接受治疗前局部曾行放射治疗，切口延迟3个月不愈合，最后做了带血管皮瓣转移，无局部复发和远处转移。7 例病人随访时膝关节功能按Enneking制定的标准［1］评定，优5 例，良1 例，差1 例，保肢成功率为100％。29 例恶性骨肿瘤病人，失访7 例，随访时间8个月～6年9个月，平均4年7个月。1 例骨肉瘤病人术后3个月因局部复发改截肢，术后11个月死于肺转移；6 例转移性肿瘤病人局部无复发，但全部在术后9～25个月死亡。2 例软骨肉瘤病人无局部复发和远处转移，均无瘤存活；1 例恶性纤维组织细胞瘤病人术后9个月局部复发，行截肢术，另外2 例病人在术后1.5年后死于肺转移；1 例纤维肉瘤病人2年后死于肺转移；骨髓瘤病人1年后转变成多发性骨髓瘤，死于肺部感染衰竭。病人存活期间膝关节功能优10 例，良4 例，差6 例。7 例效果评价差的病人中有6 例中铰链式膝关节假体。1 例评价差的患者，发现假体松动，患者拒绝翻修。深静脉血栓形成2 例，所有病人无神经损伤症状出现，无切口感染等其他并发症。

      2  讨    论

      2.1  保肢治疗的意义  骨肿瘤的彻底切除是保肢手术的前提和必须的条件。当然，肿瘤性质不同，治疗的目的也有所区别，良性骨肿瘤以肿瘤的彻底切除和防止复发为主，恶性肿瘤则是在这个基础上争取治愈或延长寿命。换句话说，保肢在良性肿瘤中的作用是保证肿瘤的彻底切除，避免肿瘤的复发，恶性肿瘤是提高病人的生存质量。自70年代应用有效的化学疗法以来，骨肉瘤患者5年的生存率可达到50％～80％，同时2/3的肢体骨肉瘤患者的病肢可以得到保留［2］。从20世纪后期，特别是进入80年代后，保肢手术成了骨肿瘤的治疗趋势，也已成为治疗肿瘤的标准手术之一。近期有文献［3］认为，85％～90％的恶性肿瘤病人可以进行保肢治疗。这主要是因为病变比以往更能得到早期诊断，化疗更趋于系统合理，尤其是新辅助化疗应用使骨肿瘤患者的生存率及生存期限得以延长，骨肿瘤局部复发率和远处转移率得到了有效控制，这使得保肢成为可能而且显得必要。可以说患者生存期限的延长客观上需求保肢技术的发展。

      2.2  保肢方法的适应证和禁忌证  20世纪70年代以前，许多股骨远端骨肿瘤采用膝上截肢术，如果肿瘤侵犯骨干部分则常常行髋关节离断手术，这无疑给患者带来诸多不便。Simon［4］认为，对于股骨远端肿瘤膝上截肢和髋关节离断主要是局部复发率的不同，对生命的影响不大，这说明只要没有保肢的禁忌证，股骨远端肿瘤的保肢手术是可能的。但是，随着新辅助化疗和外科技术的不断发展，保肢手术指征也有所扩大并取得了较好的效果。但保肢只有在术前评估能获得足够的切除边缘才能实施，否则则应该进行截肢，特别是组织学检查不能显示肿瘤组织对化疗敏感的情况下［5］。2000年中华骨科杂志社召集全国相关专家在杭州制定了我国骨肿瘤保肢的具体适应证和保肢要求［6］：a)Enneking分期ⅡA期，对化疗反应好的ⅡB期，主要神经、血管未受累；b)全身情况及局部软组织条件允许，可以达到广泛性切除；c)无转移病灶或转移病灶可以治愈；d)患者有强烈的保肢愿望；e)经济上能够承受高强度的化疗。保肢手术要求：a)肿瘤能够彻底切除；b)肿瘤的复发率不高于截肢手术；c)保肢术后功能上不能低于截肢术后安装的假肢；d)患者要求、有条件及愿意配合保肢手术；e)手术医生具备丰富的经验，熟悉骨肿瘤外科分期原则和切除原则，具有良好的重建技术和条件。虽然理论上血管神经束受到侵犯可以采用血管移植处理，但临床很少应用。既往认为出现病理性骨折即被认为保肢的禁忌证，从本组治疗效果来看，这个观点不失偏颇。实际上［7］，只要边缘能充分切除，照样可以进行保肢手术，只是局部复发率可能会增高。但可以肯定的是，骨肿瘤一旦出现病理性骨折，将是病情恶化的转折点，不干预治疗将严重影响病人的寿命。这时的治疗不论采用什么方法，必须借助于外科手段，同时多学科协助。目的是延长患者寿命，提高生存质量。目前保肢术的主要禁忌证为：发病年龄太小、肿瘤巨大、软组织条件很差、化疗后肿瘤继续增大、局部有感染或保肢失败的病人。

      2.3  假体置换在保肢中的价值  保肢手术的难点之一是如何进行骨缺损的重建，其方法有两种：一是生物学重建，包括肿瘤骨段灭活再植和异体骨移植等；二是假体置换，对于关节附近的股骨远端肿瘤，利用假体置换保肢术有生物学保肢不可替代的优越性，如康复时间短、近期并发症少、不受肿瘤切除范围的限制等，特别是对恶性肿瘤更是显示其优越性，但也存在感染和长期磨损导致的假体松动等并发症。随着材料学和假体加工方法的进步，这些情况已明显减少。股骨远端假体有两种类型，铰链型和旋转稳定型，前者只有预计肿瘤切除后软组织不能维持膝关节稳定时才能采用，特别是恶性肿瘤病人，一般预先定制，后者分为定制和组配两种类型。我国假体加工技术上的进步已使定制型关节应用成为现实，经济上比国外同类产品也有明显的优势。

      当然，在考虑股骨远端肿瘤的假体置换手术时，应根据患者的局部和全身状况以及患者的经济情况个体化进行。对于原发性肿瘤，以病变局部因素如肿瘤的侵袭范围和解剖部位以及是否发生病理性骨折等最为重要。对于继发性肿瘤，权衡局部状况和全身状况，尤其是患者预期寿命，预期寿命超过20个月以上者，为改善病人生存质量，可采用病灶彻底切除加假体置换。

      2.4  如何提高疗效  a)强调综合治疗，外科手术切除肿瘤是治疗的基本步骤，在此基础上要结合全身化疗，可以消灭亚临床病灶。有效的术前化疗可使大部分原发灶内的肿瘤细胞坏死，减少术中活肿瘤细胞扩散及接种的机会，使肿瘤周围炎性水肿反应区和肿瘤新生血管消失、瘤体缩小，能够获得较为安全的外科切除边缘。再者，术后可根据肿瘤标本的坏死率选择或调整化疗方案；b)重视活切手术，最好由终极治疗和有肿瘤治疗经验的医生进行。不良的活切缺点很多［8］，可以造成肿瘤细胞的扩散和切口污染，严重者造成原来能保肢的病人不得不行截肢手术；c)确定安全的软组织无瘤切除范围和截骨平面，合理的边缘广泛切除是避免术后复发的关键。广泛的切除范围应在包括肿瘤反应区及其周围至少1 cm以上的正常组织，也就是说在正常组织中完整切除肿瘤。对术前活检切口，也应采用以上原则连同肿块整块切除。股骨远端肿瘤是常见的好发部位，也是治疗骨肿瘤保肢获得经验最丰富的部位。股骨远端肿瘤多波及关节髁部，关节软骨下骨常常也受到侵犯，部分肿瘤可以进入到关节腔内。在施行保肢手术时，应先将肿瘤组织的彻底切除，包括骨肿瘤本身和肿瘤向周围的侵袭灶和卫星灶。在我们的病例中发现股骨远端肿瘤除非肿瘤太大，一般情况下很少侵犯窝后面的血管神经，血管受累时病人远端肢体会出现肿胀或静脉扩张。我们曾发现2 例病人术前未能重视患肢的肿胀和静脉扩张情况，术中因发现血管瘤栓改为截肢术。现在我们对准备进行保肢的患者术前常规彩超检查血管功能。肿瘤向前方骨外生长常常将股内侧肌和股外侧肌向外侧推移，却很少累及它们，但可以累及股中间肌，严重者向后方侵犯股二头肌短头和腓肠肌内外侧头。手术时要切除假包膜周围的部分肌袖，即使肌肉没有受到侵犯，这样做可以有效地防止复发，但安全的做法应是术前MRI检查确定软组织的切除范围。通常在切开股内侧肌之前，先切开膝关节检查关节液，关节液正常情况下应该是正常，如果是血性或者含有含铁血黄素，则关节内可能受到肿瘤的侵犯。截骨平面一般可根据术前的X线片、CT和MRI的影像学资料来确定，其中MRI更为可靠。一般认为在病变范围以外5 cm正常骨作为截骨平面较为安全。Canadell等［9］和Dubousset［10］认为没有必要在瘤外5 cm处截骨，在瘤外2～3 cm截骨也较为安全。我们认为除根据影像学资料外，也应参照肿瘤的恶性程度，良性肿瘤尽量少切，恶性肿瘤只要不影响假体固定，尽量多切。软组织的切除平面参考术前的MRI图像，在没有MRI以前，我们原则是在不影响软组织覆盖和假体稳定性的情况下，尽可能多切一些病变周围组织。不可否认，人工关节假体有生物学替代不具备的优越性，随意性强，效果肯定，重建相对容易，人们所担心的相关并发症将随着材料和假体加工技术的进步逐渐减少，对预期寿命短的恶性肿瘤病人更是如此。

      【参考文献】      ［1］Enneking WF，Dunham W，Gdbhardt MC，et al.A system for the functional evaluation of reconstructive pracedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，(286)：241246.

      ［2］Bramwell VH.The role of chemotherapy in the management of nonmetastatic operable extremity osteosarcoma［J］.Semin Oncol，1997，24(5)：561571.

［3］Weber KL.What is new in musculoskeletal oncology［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(6)：14001410.

［4］Simon MA，Aschliman M，Thomas N，et al.Limb slavage treatment versus amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1986，68(9)：13311337.

［5］Bacci G，Ferrari S，Mercuri M，et al.Predictive factors for local recurrence in osteosarcoma：540 patients with extremity tumors followed for minimum 2.5 years after neoadjuvant chemotherapy［J］.Acta Orthop Scand，1998，69(3)：230236.

［6］胡永成，范顺武，郭卫，等.全国骨肉瘤保肢座谈会纪要［J］.中华骨科杂志，2000，20(7)：390392.

［7］Abudu A，Sferopoulos NK，Tillman RM，et al.The surgical treatment and outcome of pathological fractures in localized osteosarcoma［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1996，78(5)：694698.

［8］Bickels J，Jelinek JS，Shmookler BM，et al.Biopsy of Musculoskeletal Tumors［J］.Clin Orthop Relat Res，1999，(368)：212219.

［9］Canadell J，Forrilo F，Cara JA.Removal of metaphyseal bone tumours with preservation of the epiphysis［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1994，76(1)：127132.

［10］Dubousset J，Missenard G，Kalifa C.Management of osteogenic sarcoma in children and adolescents［J］.Clin Orthop Relat Res，1991，(270)：5259.