锁骨骨折25 例内固定失败原因探讨
发表时间：2010-03-03 浏览次数：626次
锁骨骨折25 例内固定失败原因探讨作者：刘从国，贺建新，唐尚权，唐化政 作者单位：三峡大学第三临床学院，葛洲坝中心医院三峡院区骨外科，湖北 宜昌 443002 【摘要】 目的 分析锁骨骨折克氏针内固定与钢板内固定失败的原因，寻求预防与改进措施。方法 对25 例内固定失败病例进行回顾性分析。结果 发现锁骨骨折内固定失败由多种因素造成。结论 锁骨骨折手术治疗须依据患者骨折情况、经济条件、术者手术技巧与经验等综合考虑，医患双方合作，以避免内固定失败。 【关键词】 锁骨 骨折 内固定 失败 锁骨骨折在日常生活中极为常见，约占全身骨折的6％［1］。临床上以克氏针内固定与钢板内固定为主要的内固定方法。本院自1996年10月至2006年12月共诊治锁骨骨折内固定失败病例25 例，其中克氏针内固定20 例，钢板内固定5 例，现报告如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组男18 例，女7 例，年龄13～58 岁。损伤原因：车祸伤16 例，高处坠落伤7 例，重物砸伤2 例。受伤部位：锁骨远端骨折3 例，锁骨中段骨折22 例(其中粉碎性骨折16 例，斜形骨折3 例，横形骨折3 例)，均为闭合性骨折。受伤至手术时间为2～15 d，平均4.5 d。 1.2 治疗方法 1.2.1 克氏针内固定术 手术患者采用仰卧位，患肩垫高，取锁骨上切口。以骨折为中心作3～5 cm切口，显露断端，清理血肿，尽量少剥离骨膜。克氏针有两种固定方法：一是经骨折近端斜形钻孔，克氏针经髓腔断端钻入骨折远端；二是先经骨折远端髓腔向肩背侧钻入克氏针，复位后，顺行钻入克氏针至近端4～6 cm。斜形骨折或粉碎骨折加用双10号丝线捆扎，粉碎性骨折不强求解剖复位，术后三角巾悬吊3周。 1.2.2 钢板内固定术 臂丛麻醉下，以骨折端为中心，作锁骨上切口，暴露骨折端，清理血肿，解剖复位后调整钢板弧度，依次钻孔固定。锁骨外端骨折一般选用锁骨钩钢板，其钩部插在肩锁关节后的肩峰下部。术后早期患肢限大范围外展、上抬活动。5 例钢板内固定失败病例中3 例选用4孔钢板，1 例选用5孔钢板，1 例选用6孔钢板。2 结 果 手术失败标准为骨折未愈合前发生内固定松动退出，导致骨折端发生移位。本组中克氏针内固定失败20 例，均为针尾埋于肩部，其中有16 例为埋于皮下，4 例埋于骨膜下。术后近4周内克氏针退出18 例，5 例钢板内固定失败病例中有2 例术后第2天复查发现螺钉松动，3 例1个月复查时螺钉松动，骨折端有移位。3 讨 论 3.1 失败原因 3.1.1 内固定选择有误 3.1.1.1 克氏针过细 未充分制动，骨折断端间存在剪切力，易导致骨折端以克氏针为中轴旋转和两骨折端分离，不能嵌插紧密接触，从而影响骨痂连接。如未充分制动，易导致退针，如果术中使用高速电钻，则穿出骨皮质处有骨坏死吸收，更易出现退针。本组中有11 例与此种因素有关。 3.1.1.2 钢板过短 根据张力带原理，接骨板置于锁骨上方应更合理，能有效对抗弯曲应力及旋转应力。但钢板置于锁骨上方，螺钉方向却多与重力方向平行，由于锁骨能承受一定的应力加上上肢重力对骨折断端的影响，如果钢板过短，很容易出现螺钉松动、脱出，导致锁骨成角畸形，尤其是粉碎性骨折。本组5 例均与此有关。 3.1.2 技术不熟练或固定方法欠佳 3.1.2.1 针尾留置方式 本组中20 例克氏针内固定失败病例均为针尾埋于肩部，其中绝大部分为埋于皮下，原因是针尾埋于骨膜下避免了针尾弯头与锁骨之间的软组织在肩部活动时的持续拔动作用。相对来说，针尾埋于肩部比锁骨内侧更容易产生一定的位移，因为锁骨内侧靠近胸锁关节，其在上肢制动情况下，活动微乎其微，而肩关节终究有一定的活动(包括睡眠时不自觉活动)，因而克氏针易受牵扯，所受剪式及旋转应力易经由克氏针作用骨折端，并使克氏针产生位移。 3.1.2.2 克氏针进入对侧过短 骨折在中段，近折段与“S”处较近，尤其是粉碎性骨折，如果克氏针未预弯，导致近折端内固定长度不够，容易出现早期克氏针退出。本组中有4 例克氏针退出属于此类。 3.1.2.3 折弯克氏针尾端后旋转 这时已引起松动，如果不再进行进一步处理，容易退针，这种情况多见于1～4周退针，也常发生在年轻、经验欠缺的手术医师。本组中5 例克氏针退出与此因素有关。 3.1.2.4 钢板反复塑形或反复钻孔 因为锁骨呈“S”形，钢板可能不会与锁骨弧度完全一致，如反复塑形，则会降低钢板的韧性，使其易断裂，如反复钻孔，也会影响固定质量，早期螺钉的不同程度松动与此有关。 3.1.3 过早负重或再次外伤 部分患者不遵医嘱，只要局部不再疼痛，即开始进行体力劳动，但此时骨折没有愈合，很容易出现内固定松动退出。本组中2 例克氏针退出，1 例钢板内固定失败与此因素有关。 3.2 改进方法 3.2.1 选择合适的钢板或克氏针 由于锁骨要承受一定的应力，要求在骨折断端两侧放置3枚螺丝钉，穿过双侧骨皮质。对粉碎性骨折应使用较长的接骨板，对于复杂的粉碎性骨折来讲，接骨板应作为桥接钢板使用，不宜对每个骨块进行过度的剥离。锁骨外端骨折，可选用锁骨钩板内固定，双克氏针内固定时多选用2.0 mm克氏针，单针固定以克氏针刚好能通过狭窄段为宜。 3.2.2 关于针尾的处理 针尾埋于锁骨内侧或骨膜下，可降低克氏针退出的风险。也可将针尾弯成“P”形，并用7号丝线将其缝合固定于周围组织上。张云等［2］有同样的经验，如术中避免使用高速电钻，则避免了高速电钻的高温导致克氏针周围的骨质坏死吸收，术中也应避免钢板反复塑形及反复钻孔。 3.2.3 术后早期制动 锁骨骨折术后强调早期三角巾悬吊制动3周，尤其是粉碎性骨折，一般如果没有盂肱关节或肩峰下间隙的损伤，术后肩关节僵硬并不常见，因此患肩不需要进行积极的早期活动练习［3］，但是术后早期早进行轻柔的Cordman肩关节环绕练习很有帮助。在术后3周，增加肩袖和三角肌的等长收缩运动练习。术后4～6周后，当X线片证实骨痂形成明显时，开始辅助性主动运动练习。在术后6周，可进行斜方肌、三角肌和肩袖肌肉的进行性抗力训练，以增强肌力。【参考文献】 ［1］连学全，黄由民，庄耀明，等.克氏针固定锁骨的生物力学试验和临床疗效［J］.中华骨科杂志，1994，14(3)：164. ［2］张云，金永建，杨茂修，等.锁骨骨折克氏针内固定术后并发症分析［J］.中国修复重建外科杂志，2004，18(1)：21. ［3］Poppen NK，Walker PS.Normal and abnormal motion the shoulder［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1976，58(2)：195.
