透视下双头空心加压螺钉内固定治疗老年股骨颈骨折58例
发表时间：2010-02-26 浏览次数：592次
作者：陈品奇，娄义忠，江 杉 作者单位：(贵阳医学院第三附属医院骨科，贵州都匀558004)
【摘要】 目的：探讨透视下双头空心加压螺钉内固定治疗老年股骨颈骨折的疗效。方法： 对58例股骨颈骨折的患者采用电视下加压空心钉内固定术，并评估其治愈率。结果：56例达骨性愈合，患肢功能恢复优良，治愈率达96.55%。结论：大型C臂X光机透视下双头加压空心钉内固定治疗股骨骨折效果确切，操作简单，损伤小，属于典型的微创手术，值得推广。
【关键词】 股骨颈骨折;加压空心钉;骨折固定
股骨颈骨折是一种常见骨折，治疗方法较多，各有优缺点。我们应用闭合复位，透视下空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折58例，取得良好疗效。现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共58例，其中男31例，女27例。年龄52～76岁，平均(69.12±3.45)岁。骨折类型为头下4例，头颈部10例，颈中部24例，基底部20例，均为GardenⅡ～Ⅳ型新鲜骨折。
1.2 治疗方法
1.2.1 牵引治疗 病人入院后均行牵引治疗，15例骨折移位较轻者采用皮牵引，重量为4～5 kg。43例骨折端明显移位或体重较大者，采用胫骨结节骨牵引，牵引时间为1～3 d。
1.2.2 手术治疗 经牵引治疗拍片骨折基本复位后，予以手术治疗。(1)手术适应证:①术前生活能自理,或能参加轻微的体力劳动,心脏有一定的代偿功能;②血压<160/90 mm Hg;③无严重心律失常;④3个月内无心肌梗死发生，6个月内无心功能衰竭;⑤空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下;⑥ 6个月内无脑出血史;⑦尿量>10 ml/(kg·h)，BUN<80 mmol/L,Scr在正常范围;⑧转氨酶不超过正常范围的1倍;⑨非偏瘫肢体 。本组病人中有6例为2型糖尿病患者，其中2例为本次住院后确诊(血糖分别为9.3 mmol/L和11.21 mmol/L);10例为高血压患者，其中4例为原发性高血压Ⅱ级高危组，3例为原发性高血压Ⅱ级极高危组，3例为原发性高血压Ⅲ级极高危组，经积极的内科对症治疗，以上患者均在入院3～5 d达到手术适应证。(2)操作要点：采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，术区常规消毒，铺无菌巾，在大型C臂X光机透视下整复骨折，使骨折达到解剖复位或近解剖复位后，保持患肢外展30°，内旋15°，以抵消股骨颈的前倾角。在大粗隆下2 cm取纵形长约3～5 cm的直切口，逐层切开，直至股骨外侧皮质。第一枚克氏针于股骨大粗隆下平小粗隆平面，沿股骨距钻入;第二、三枚克氏针在大粗隆下与第一枚克氏针呈三角形进针，沿股骨颈上皮质进入，3枚克氏针均穿到股骨头软骨面。大型C臂X光机透视下观察股骨颈正位及挂式位，显示股骨颈骨折对位良好，3枚克氏针均位于股骨颈内。使用直接测量装置确定3根导针进入的深度，计算钻孔的深度，由读取的数据中减去10 mm 以防止穿入关节腔内。计算螺钉的长度，减去5 mm以补偿留于皮质之外的螺钉头长度[1]。然后沿3枚克氏针分别拧入3枚长度适中的空心钉，3枚空心钉的螺纹均超过骨折线。冲洗切口，逐层关闭切口。(3)术后处理：患者术后取仰卧位，患肢穿纠正鞋，置于外展中立位，外展角度为30°。术后常规抗炎对症治疗。术后3～5 d起行股四头肌功能锻炼，3周后在床上行髋膝关节主动伸屈活动，10～12周后可扶双拐下地活动，但患肢不能负重，半年后根据拍片示骨折端愈合情况可逐步负重行走，10～12个月拍片示骨折完全愈合，可手术取出空心钉。
2 结果
58例股骨颈骨折患者经采用电视下加压空心钉内固定治疗后，随访1～4年(平均2年)，除2例(头下1例，颈中部1例)因过早下地负重行走导致骨不愈合外，其余56例均达到骨性愈合且患肢功能恢复优良，治愈率达96.55%。
3 讨论
3.1 透视下闭合复位空心加压螺钉内固定治疗的优点 股骨颈骨折属老年多见的骨折，其不愈合率和股骨头坏死率较高。其手术治疗方法较多，传统的三刃钉固定因术中及术后的并发症多，已基本被弃用;DHS、PNF、角钢板等钉板及髓内钉系统虽能提供较为坚强的内固定，但其手术相对复杂且创伤较大;双极杯假体置换或全髋关节置换手术仅针对功能要求低，有慢性疾病，严重骨质疏松或依从性差的病人。采用透视下闭合复位加压空心钉内固定治疗的优点是：(1)操作简便，手术时间短(大约50～90 min)，损伤小，术后无需特殊处理，可早期活动，术后并发症少，功能恢复快，骨折愈合率高。(2)双头空心螺钉所具有不同螺距，能更好在骨折端产生有效的加压作用，特别在股骨颈的轴线上方，放置2枚抗张应力螺钉，再沿股骨矩置1钉，3枚螺钉形成立体固定结构，有效的控制骨折的旋转和成角畸形，对股骨颈的血运影响较小，且螺钉的中空结构可避免骨内高压，缓解疼痛，促进骨折愈合[2]。(3)三角形平行设计的空心螺钉在肌肉收缩力的作用下可产生自动加压作用，有利于骨折的愈合。
3.2 术中注意事项 采用透视下闭合复位加压空心钉内固定治疗股骨颈骨折应注意:(1)在X线透视监视下复位应准确，防止股骨头旋转。股骨头骨小梁与股骨干内侧皮质成角小于150°，侧位头颈骨小梁成角小于160°，则股骨头坏死发生率较高。股骨颈骨折术后并发症的发生多与复位未达到Garden复位标准有关[3]。(2)不应在骨折对位不良的情况下进行固定，以免造成固定不牢。(3)加压空心钉的选择必须长度合适，以使螺纹全部通过骨折线，尾部紧靠股骨皮质。
3.3 术后护理 本方法适应证较广泛。因为手术操作简单，损伤小，特别适用于体质差、年龄大的患者，术后可早期活动肢体。早期活动有利于局部骨折的愈合及全身情况的恢复，有效地解决了长时间卧床出现并发症多、生活护理困难等问题，便于护理，可以更好地提高股骨颈骨折治疗水平，适用于老年股骨颈骨折的治疗。
【参考文献】 [1] 邱贵兴，戴克戎.骨科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2006：309.
[2] 朱通伯，戴克戎.骨科手术学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1999：314-315.
[3] 李子荣.股骨颈骨折术后股骨头坏死[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(5)：488-489.
