损伤控制在重度骨盆骨折中的应用
发表时间：2010-02-02 浏览次数：621次
损伤控制在重度骨盆骨折中的应用作者：高想，孙福荣，葛广勇，黄伸，马国华，姜于志 作者单位：(南京市江宁医院骨科，江苏 南京 211100) 【摘要】 目的 探讨骨科损伤控制理论(damage control orthopaedics，DCO)在治疗重度骨盆骨折的初步临床应用结果。方法 2004年8月至2007年10月应用DCO方法治疗20 例重度骨盆骨折患者。其中4 例以外固定支架作为终极治疗，8 例前后环均不稳定的骨盆骨折以外固定支架结合股骨髁上骨牵引作为终极治疗，8 例一期行外固定支架固定待患者生命体征平稳后二期采用前和/或后路切开复位内固定方法治疗。结果 经平均10个月(4～18个月)的随访，20 例患者有1 例死亡，1 例因脑挫裂伤经治后成植物人无生活质量，无内外固定失败等并发症的发生，2 例出现跛行、行走痛，1 例女性患者出现性交痛。结论 应用DCO理论治疗重度骨盆骨折可迅速有效地抢救病人的生命，提高生存率，稳定骨折，减少并发症的发生。 【关键词】 骨盆；骨折；损伤控制；外固定 Damage Control Orthopaedics in Treatment of Severe Pelvic Fractures GAO Xiang，SUN Furong，GE Guangyong et al (Department of Orthopaedics，Nanjing City Jiangning Hospital，Nanjing 211100，China) Abstract：Objective To investigate the clinical effect of damage control orthopedics (DCO) in treatment of severe pelvic fractures.Methods A retrospective study was carried out in 20 cases of severe pelvic fractures treated from Augest 2004 to October 2007，4 cases of them were treated by exteral fixation as the definitive treatment，8 cases were treated by exteral fixation in coordination with skeletal traction from supracondylar of the femur as the definitive treatment，8 cases whose anterior and posterior rings were both unstable were treated by exteral fixation in coordination with skeletal traction from supracondylar of the femur at the first stage and ORIF through anterior and/or posterior approaches at the second stage after their situation was stable.Results At an average followup of 10 months (4～18 months)，1 case died who was an 65yearsold man suffered with C3 pelvic fracture combined with hepatic disruption and mesentery disruption，1 case combined with severe contusion and laceration of brain was treated by DCO become plant man who had no living quality.Postoperative complications included superficial infection in 1 patient，claudication and walking pain in 2 patients，and algopareunia in 1 female patient.Conclusion DCO benefits patients with severe pelvic fractures in that it allows rapid rescue of patients′lives，improves the survival rate，and decreases complication. Key words：pelvic；fracture；damage control orthopaedics；exteral fixation 重度骨盆骨折由高能量创伤所致，由于常合并其他重要脏器损伤、出血量极大、伤后全身抵抗力急剧下降等因素，死亡率高达10.2％［1］。同时由于抢救患者的生命，延迟对骨折的处理，致残率往往高达50％。如何在第一时间抢救患者生命的同时对骨盆骨折进行处理，并减少“二次打击”对患者的进一步损伤一直是创伤骨科的重点和难点。 我院自2004年8月至2007年10月期间应用损伤控制骨科理论(damage control orthopadeics，DCO)指导治疗20 例重度骨盆骨折患者，效果良好，现报告如下。1 临床资料与方法 1.1 一般资料 20 例患者中男13 例，女7 例；年龄20～65 岁，平均40 岁。致伤原因：车祸伤12 例，高处坠落伤6 例，压砸伤2 例。合并伤：脑外伤3 例，胸外伤5 例，脾破裂7 例，肝破裂2 例，尿道损伤8 例，膀胱破裂3 例，肠系膜破裂1 例，四肢骨折12 例，脊柱骨折3 例，后腹膜血肿20 例。全部患者存在失血性休克。根据骨盆骨折Tile分型：B型8 例，C型12 例。根据损伤严重程度评分标准(Injury Severity Score，ISS)评分均大于30分，平均34分。 1.2 治疗方法 全部采用DCO指导分阶段治疗。 1.2.1 抗休克治疗 入院后立即建立多条静脉通道，采用双侧头静脉或双侧锁骨下静脉，快速输血、输液扩容维持生命体征平稳，对怀疑有重要脏器合并伤的患者，立即查头、胸、腹、骨盆CT并请相关科室协助救治。对经输血、输液扩容后血压仍不能维持稳定，怀疑有血管损伤者行急诊髂动脉造影或剖腹探查。本组有2 例病人行髂动脉造影未发现动脉损伤，12 例行剖腹探查，发现脾破裂7 例，肝破裂2 例，肠系膜破裂1 例，尿道损伤8 例，膀胱破裂3 例，均请相关科室协助处理。 1.2.2 治疗骨折 本组所有病例经抢救生命体征基本稳定后，在急诊或在手术室或在ICU即行手法牵引复位骨盆外固定支架外固定。取双侧髂前上棘后方1 cm处根据外固定器螺钉孔距离各作2～3个0.5～1 cm切口，深及髂骨膜，螺钉自髂骨内外板之间(方向与人体矢状面成25°～30°，与尾侧成10°～15°)钻入10～15 cm。C型臂X线机透视示螺钉未穿出髂骨内外板后装上各夹头及连接杆，同时松开人工牵引。对于骨盆C型骨折另外在后环不稳定的一侧或双侧行股骨髁上大重量持续骨牵引。 1.2.3 ICU复苏 严重创伤患者术后即送入ICU监护治疗。此时患者生理机能消耗严重，对预后有严重影响的因素主要有代谢性酸中毒、低体温及凝血机制紊乱，并且相互影响。ICU治疗的目标是纠正这三大病理状态，主要任务是复温、恢复血容量、维持血流动力学稳定、纠正代谢性酸中毒和凝血机制紊乱，重新进行检查评估。 1.2.4 二次手术 所有病人经过7～10 d的治疗，生命体征平稳后，复查X线片及CT片示部分C型骨折前后环均有严重移位。患者采用前路和/或后路钢板和/或骶髂螺钉内固定治疗。本组有8 例患者行此类手术。2 结 果 经平均10个月(4～18个月)的随访，本组20 例患者中1 例死亡，系65 岁男性C3型骨折患者，合并多发性肋骨骨折、肝破裂、肠系膜破裂、四肢骨折，来院后即处于失血性休克状态，经ICU抢救，多科协同治疗，终因多器宫功能衰竭死亡。1 例合并脑挫裂伤患者经治疗成植物人无生活质量，其余患者术后生活均可以自理，部分患者重返工作岗位。1 例开放手术患者腹部切口浅表感染经精心换药及敏感抗生素治疗后切口愈合。2 例出现轻度跛行、行走痛，1 例女性患者出现性交痛。3 讨 论 损伤控制外科(damage control surgery，DCS)的发展源于美国20世纪80年代腹部穿透伤患者的增加。Stone等［2］认为在创伤早期行简单的外科手术可挽救原来认为不可挽救的危重患者。在救治严重创伤、大量失血的病人时，根据病人的生理耐受程度，采用分阶段的方式进行［3］。第一阶段采取救命措施，尽可能挽救生命；第二阶段进行ICU复苏；第三阶段待生命体征平稳后再进行确定性手术。20世纪90年代被应用于复杂骨盆骨折的治疗中并逐步形成了DCO，其宗旨为早期行初始、快速、暂时的骨折固定，减少手术操作带来的额外负担，并使用外固定支架而不是早期使用内固定来修复骨折。 不稳定的骨盆骨折常见于车祸、高处坠落、塌方压砸等高能量创伤，常合并其他重要脏器损伤，如头、胸、腹部特别是盆腔脏器损伤，常引起大出血或休克，死亡率高达10.2％。国内周志道等［4］报道其死亡率甚至高达20％～50％。老年人出现骨盆骨折意味着病情危重，大于60 岁的患者死亡率甚至达37％［5］。本组病例中1 例死亡患者即为65 岁男性，车祸致骨盆骨折入院，伴多发性肋骨骨折、肝破裂、肠系膜破裂、四肢骨折，虽经DCO控制，多科协助治疗，终因多器官功能衰竭死亡。骨盆骨折患者处于严重的生理功能紊乱和机体代谢功能失调状态，患者出现低体温、凝血功能障碍和代谢性酸中毒三联症［6，7］，面临着出现严重并发症和死亡的危险，如此时进行精细的外科手术以恢复骨盆的解剖关系极可能会突破患者的生理极限，使患者的生理机能发生不可逆的损害，最终危及患者的生命。 早期临时性的使用外固定支架能在短时间内固定骨盆环，通过复位固定骨折，使骨折面渗血减少，也使盆腔容积减小并能保持恒定，从而有效发挥骨盆的填塞效应，达到控制出血的目的。应用外固定支架治疗骨盆骨折的指征有［8］：a)需复苏的患者；b)临时固定以方便患者做其他检查；c)为患者在创伤后早期舒适及为后期开放复位内固定创造条件；d)治疗垂直稳定而旋转不稳定骨折；e)如固定垂直不稳定的骨盆后环骨折需结合使用外固定或后部内固定。本组有4 例为旋转不稳定而垂直稳定的Tile B型骨折患者以外固定支架作为终极治疗。8 例前后环均不稳定的C型骨折患者行外固定支架固定结合后环不稳定侧或双侧股骨髁上大重量持续骨牵引治疗，7～10 d后复查X线片示骨盆环后方垂直移位较术前有明显改善，均小于5 mm。Lindahl等［9］报告110 例使用外固定支架治疗骨盆骨折后的随访结果，认为X线片上后方垂直移位最终超过10 mm是预后不良的指标。Lindahl等［10］对101 例使用切开复位内固定治疗的Tile C型骨盆骨折患者进行随访研究，结果是X线片上后方移位不超过5 mm意味着预后良好。Copeland等［11］对123 例骨盆骨折的女性患者进行了回顾性研究发现，X线片上后方移位超过5 mm的患者泌尿系统和性交痛的并发症的发生率均明显升高，分别为43％和33％。本组1 例女性患者出现性交痛即为行外固定支架固定术后X线片上后方移位超过8 mm。 骨盆骨折二次手术的时机一直存在争议。Johnson等［12］认为，在第一次救命手术后24～48 h是实施第二次骨折确定性手术的最佳时机。Pape等［13］对128 例患者进行回顾性研究，认为早期二次手术无益于患者的预后，器官功能障碍等并发症的发生率明显升高，至少应延迟至术后4 d。蔡贤华等［14］亦认为不应早期手术固定。本组8 例患者在一期行外固定支架固定术后7～10 d，生命体征平稳后二期采用前和/或后路切开复位内固定手术。 总之，骨盆骨折由于创伤严重，合并伤复杂，出血量极大，有很高的死亡率。以DCO为指导既可以在第一时间抢救患者的生命，同时又对骨折进行处理，从而达到满意的治疗效果。【参考文献】［1］裴国献.骨盆骨折的诊疗进展［J］.中华创伤杂志，2001，3(2)：8184.［2］Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Management of the maior coagulopathy with onset during laparotomy［J］.Ann Surg，1983，197 (5)：532535.［3］Przkora R，Bosch U，Zelle B，et al.Damage control orthopedics：a case report［J］.J Trauma，2002，53(4)：765769.［4］周志道.重度骨盆骨折的现代救治［J］.中华创伤杂志，2000，16(8)：453456.［5］Chong KH，DeCoster T，Osler T，et al.Pelvic fractures and mortality［J］.Iowa Orthop J，1997，17：110114.［6］石汉平.损害控制外科的基本内容［J］.中华创伤杂志，2001，17(4)：249250.［7］李吉吉，华积德.损伤控制外科理论在严重创伤和多发伤救治中的应用［J］.中华创伤杂志，2006，22 (5)：321323.［8］Bircher MD.Indications and techniques of external fixation of the injuried pelvis［J］.Injury，1996，27(S21)：319.［9］Lindahl J，Hirvensalo E，Bstman O，et al.Failure of reduction with an external fixator in the management of injuries of the pelvic ring：longterm evaluation of 110 patients［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1999，81(6)：941943.［10］Lindahl J，Hirvensalo E.Outcome of operatively treated typeC injuries of the pelvic ring［J］.Acta Orthop，2005，76(5)：667678.［11］Copeland CE，Bosse MJ，McCarthy ML，et al.Effect of trauma and pelvic fracture on female genitourinary，sexual，and reproductive function［J］.J Orthop Trauma，1997，11(2)：7381.［12］Johnson JW，Gracias VH，Schwab CW，et al.Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury［J］.J Truma，2001，51(2)：261271.［13］Pape HC，van Griensven M，Rice J，et al.Major secondary surgery in blunt trauma patients and perioperative cytokine liberation：determination of the clinical relevance of biochemical markes［J］.J Trauma，2001，50(6)：9891000.［14］蔡贤华，陈庄洪，徐永年，等.多发伤并脂肪栓塞综合征中长骨干骨折的手术方法与时机［J］.中华创伤杂志，2004，20(10)：627628.
