跟骨关节内骨折的损伤机制和手术治疗
发表时间：2010-02-08 浏览次数：615次
跟骨关节内骨折的损伤机制和手术治疗作者：邹宏，王辉，王家洪，彭远立 作者单位：绵阳市骨科医院，四川 绵阳 621000 【摘要】 目的 探讨波及距下关节的跟骨关节内骨折的损伤机制和手术治疗。方法 38 例(44足)跟骨骨折，按Sanders分型：Ⅱ型16足，Ⅲ型26足，Ⅳ型2足，采用跟骨外侧L形延长切口切开复位、钢板内固定治疗。结果 本组随访8～18个月，平均12个月。所有患者末次随访时骨折均愈合，术后完全负重时间3～6个月，平均4个月。术后按AOFAS踝与后足功能评分标准，总评分51～100分，平均83.7分，优12足，良23足，可7足，差2足，优良率79.5％。结论 跟骨关节内骨折行切开复位、钢板内固定治疗的疗效优良，充分认识骨折的损伤机制是手术成功的基础。 【关键词】 跟骨 关节内骨折 切开复位内固定 The Injury Mechanism and Operative Treatment of IntraArticular Fracture of Calcaneus ZOU Hong，WANG Hui，WANG Jiahong，PENG Yuanli(Department of Orthopedics，Mianyang Orthopaedics Hospital，Mianyang 621000，China) Abstract：Objective To explore the injury mechanism and operative treatment of intraarticular fracture of calcaneus.Methods Thirtyeight patients with fortyfour fracture of calcaneus were treated with open reduction of LType of lateral wall of calcaneus and internalfixation of the steel plate.Among them，16 cases were fractures of SandersⅡ，26 cases of Sanders Ⅲ，2 cases of Sanders Ⅳ.All cases′ fracture healing looked good at their last followup time.The time for completely loading on bone was 3～6 months (average，4 months) postoperation.Results All patients were followed up from 8 to 18 months (average，12 months)，and the clinical results were evaluated by AOFAS Foot Score.The total score was 51～100 points (average，83.7 points).Excellent results were noted in 12，good in 23，fair in 7，bad in 2，the ratio of excellent and good results was 79.5％.Conclusion Intraarticular fracture of calcaneus can be effectively treated with open reduction and interfixation of the steel plate. Key words：calcaneus；intraarticular fracture；open reduction and internal fixation 跟骨属不规则骨，解剖结构复杂。跟骨骨折常由高能量损伤所致，可分为关节内骨折和关节外骨折。近年来对关节内跟骨骨折更多倾向于手术治疗，以降低骨折后病残率。我科2002年2月至2006年2月采用跟骨外侧L形延长切口切开复位、钢板内固定治疗关节内跟骨骨折38 例(44足)，疗效满意。1 材料与方法 1.1 一般资料 本组38 例(44足)，其中男36 例(42足)，女2 例(2足)；年龄22～52 岁，平均37 岁。受伤原因：高处坠伤25 例(30足)，车祸伤10 例(11足)，滑跌伤3 例(3足)。其中合并胸腰椎骨折6 例，股骨转子间骨折3 例，股骨颈骨折2 例，股骨干骨折1 例，胫骨平台骨折4 例，胫腓骨骨折5 例，骨盆骨折1 例，脾破裂1 例。骨折按Sanders分型，Ⅱ型16足，Ⅲ型26足，Ⅳ型2足。受伤至手术时间8～22 d，平均12 d，均在局部肿胀缓解，皮肤皱褶后进行。对创伤反应重发生张力性水泡者加强脱水消肿治疗，待水泡完全干燥后再行手术。本组行跟骨解剖钢板内固定40足，骨盆重建钢板内固定4足，取自体髂骨植骨32足，同种异体骨植骨8足。 1.2 手术方法 连续硬膜外腔阻滞麻醉或全麻，患者侧卧位，下肢止血带控制下手术。采用跟骨外侧L形延长切口，自外踝尖以上5 cm处，于腓骨与跟腱之间向下，平行跟腱走行至外踝下方约2 cm处。弧形转角，平行于足跟外缘延伸到第5跖骨基底部，锐性切开皮肤软组织直达跟骨外侧壁骨膜。注意可能跨过切口内的腓肠神经，于骨膜下锐性剥离，将皮瓣掀起避开，穿入两根克氏针将其插入距骨内，完整显露跟骨外侧壁。自跟骨结节轴向钻入1枚直径5.5 mm Schans钉，向远后侧牵引，恢复跟骨长度和Bhler角。同时外翻内旋、内外侧挤压跟骨体，以恢复跟骨宽度。将跟骨外侧壁向下翻开，显露后距下关节面，以距骨关节面为模板，撬起塌陷的跟骨后关节面，下方植骨支撑，克氏针临时固定，C型臂X线机分别从侧位、轴位、Broden位确认骨折复位情况。复位满意后放置跟骨钢板，避开骨折线拧入螺钉。 1.3 术后处理 患肢抬高，脱水消肿，术后1 d早期肌肉功能锻炼。48 h内拔除引流皮片。2～3周拆线，以免伤口裂开，围手术期常规应用抗生素。术后3个月摄X线片，确定骨愈合后逐渐负重行走。2 结 果 本组发生早期并发症8足。其中皮肤边缘坏死3足，经换药18～35 d伤口愈合；感染1足，经换药28 d伤口愈合，未发现腓骨长、短肌腱损伤；异体骨植骨切口渗液3足，分别于术后10～14 d停止；1足术后14 d拆线后伤口裂开，经再次缝合后愈合。本组随访8～18个月，平均12个月。所有患者末次随访时骨折均愈合，术后完全负重时间3～6个月，平均4个月。根据AOFAS踝与后足功能评分标准，总评分51～100分，平均83.7分，优12足，良23足，可7足，差2足，优良率79.5％。3 讨 论 跟骨是最大的跗骨，形状不规则，具有四个小关节。关节面位于前上方，其中后距关节面最大，占到80％。跟骨后距关节面与距骨后跟关节面构成距跟关节，亦称距下关节。而所谓跟骨关节内骨折即是指波及跟骨后距关节面的骨折，亦称距下关节内骨折。跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，在全身骨折中占2％，跗骨骨折中占60％～65％，关节内骨折占所有跟骨骨折的70％［1］。长期以来跟骨骨折的治疗在手术与非手术间反复，随着对跟骨骨折的损伤机制和生物力学的更多了解，对手术技术和内固定材料的更多改进，切开复位内固定方法已经在临床得到越来越广泛的应用，尤其是关节内骨折。其治疗目的为：a)恢复距下关节后关节面的外形；b)恢复跟骨的高度(Bhler角)；c)恢复跟骨的宽度；d)对腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压；e)恢复跟骨结节的内翻对线；f)如果跟骰关节也发生骨折，将其复位。其优点是骨折复位满意和固定可靠，允许早期进行功能锻炼，临床疗效良好。Buckley［2］、Thordarson［3］回顾性临床研究证实，切开复位内固定手术的术后功能评分、距下关节活动度、最大活动限度伴疼痛的比率等均优于保守治疗，Rammelt［4］报道其手术优良率可高达75％以上，国内多家医疗机构报道手术优良率达80.8％～98.3％［5～8］。但需要重视Sanders［9］的报道，其在1987年到1990年手术治疗跟骨关节内骨折的优良率分别为27％、54％、74％和84％，认为预后与学习曲线有关，即初期开展手术时优良率较低，大约通过诊治35到50 例或经过2年左右的临床积累，优良率显著提高。 充分认识跟骨关节内骨折的损伤机制是手术成功的基础。所有关节内骨折都由轴向暴力所致，如高处坠伤、车祸伤、滑跌伤，跟骨的负重点位于下肢力线的外侧，当轴向应力通过距骨作用于跟骨的后关节面时，形成由后关节面指向跟骨内侧壁的剪切应力，由此造成的骨折(原发骨折线)几乎总是存在于跟骨结节的近端内侧，并经过后关节面向前外侧壁延伸。原发骨折线经过后关节面的位置变化不定，可以位于靠近载距突的内侧1/3，或位于中间1/3，或位于靠近外侧壁的外侧1/3。如果轴向暴力继续作用，则出现各种继发骨折线及移位情况。分型是治疗方案选择及对预后判断的基础，Essexlopresti［10］根据X线侧位Bhler角与Gissane角的改变及跟骨体内“双密度影”作为分类依据，将波及距下关节的骨折，按继发骨折线的走行分为舌状骨折和关节塌陷型骨折。Sanders［11］根据骨折片段数目和冠状位、轴位CT片后关节面的骨折线走行进行分类，在轴向面上以平行于跟骨纵轴的A、B两线将后关节面分为3个等大的区，即内侧、中央和外侧柱，第3条骨折线C与后面的内侧边界一致，并同载距突分开，由此产生4个潜在的骨折片段。骨折线由外向内用A、B、C标明。Ⅰ型：所有未移位的关节内骨折；Ⅱ型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的定位分为ⅡA、ⅡB、ⅡC三个亚型；Ⅲ型：伴有中央片段损伤的后面3片段骨折，按照两个骨折线的位置分ⅢAB、ⅢAC、ⅢBC；Ⅳ型：后面四片段骨折，或多于4片段骨折。Essexlopresti分型反映了跟骨骨折后的大体轴线改变，而Sanders分型更能准确反映关节内骨折移位情况。Sanders分型体现了对跟骨关节内骨折的损伤机制更深认识，也体现了对跟骨关节内骨折治疗的更高要求。但由于Sanders分型不能完全反映跟骨结节、跟骨体及跟骰关节的损伤情况，因此，在临床应全面结合采用Essexlopresti分型和Sanders分型。 基于Essexlopresti分型和Sanders分型，关节内跟骨骨折的手术适应证：a)关节面不平整，台阶大于等于1 mm，如SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；b)跟骨长度短缩明显；c)跟骨宽度增加大于等于1 cm；d)跟骨高度降低超过1.5 cm；e)Bhler角小于等于15°；f)Gissane角小于等于90°或大于等于130°；g)跟骰关节骨折块的分离或移位大于等于1 mm；h)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位；i)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动；j)跟骨轴位X线片示内翻畸形成角大于等于5°，外翻大于等于10°。从手术适应证可以发现，跟骨关节内骨折治疗的要求是更高了，临床资料同时反映了骨折良好的复位与最终的功能康复有高度的相关性。Sanders［9］对120 例跟骨关节内骨折给予切开复位内固定术，骨折复位的影像学标准如下：a)解剖复位，关节面或骨折块间无任何移位；b)近解剖复位，关节面或骨折块间移位小于3 mm；c)基本复位，关节或骨折块间移位在3～5 mm之间；d)复位失败，关节面或骨折块间移位大于5 mm。功能评价采用MaryLand足部评分系统，平均随访时间29.3个月，结果显示，解剖复位率SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型分别为86％、60％、0，MaryLand评分优良率分别为73％、70％、9％，而评分为差者分别为17％、20％、73％。 本组全部选用扩大的跟骨外侧入路。从CT扫描影像中分析，跟骨后关节面塌陷偏于外侧，而且跟骨外侧壁也向外侧扩展膨隆。外侧入路能清楚显露后、中关节面及跟骰关节面骨折情况，并能对移位的骨折块，特别是移位、塌陷的后关节面骨折进行有效的复位，利于矫正跟骨外侧壁的畸形，且内置物放置方便、空间大，因此适用于大多数经关节面复杂骨折。扩大的外侧入路更靠下后方，损伤外侧血管、腓肠神经及腓骨肌腱等结构的概率较小，手术显露范围广，且皮瓣坏死的概率更小。但外侧入路对累及后关节面的内侧骨折块显露有限，对内侧壁骨折需要更多采用间接复位技术，因此术中对骨折复位的判断尤其重要。我们术中依靠C型臂X线机确认骨折复位情况，除跟骨侧位、轴位检查，更强调Broden位对距下关节面的复位情况检查。由于后距下关节面为马鞍形，后距下关节间隙狭窄，以及外踝对视野的阻挡，所以在跟骨丘部外侧骨块复位后，很难通过直视观察到整个后距下关节面是否解剖复位。Broden位片［12］指的是下肢伸直，踝关节微屈曲，足内旋与暗盒约成45°，以下胫腓联合为投照中心，球管向头侧倾斜10°、20°、30°、40°摄片，可显示后距下关节由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后关节面清楚显示，减少造成遗漏，提高复位率。 Eastwood［13］观察了在115 例跟骨关节内骨折中跟骨结节(包含跟骨体部)、跟骨丘部和载距突骨折块的移位规律。111 例跟骨结节向上移位，平均位移6 mm，轴位CT显示跟骨结节骨折块平均前移8 mm，向外侧平均位移8 mm，正常跟骨结节内翻角为10°，104 例增加到20°。7％的跟骨丘部骨折块向下嵌入跟骨体部，平均位移8.4 mm，外翻旋转93 例，平均25°。载距突骨折常无明显移位，40 例产生内翻移位，平均7°。梅炯［14］对108侧成人跟骨干燥标本和26侧成人足部标本进行解剖学观察，结合观察测量结果，分析45 例跟骨骨折患者X线片和CT片中的载距突移位情况发现，45 例不同程度的跟骨骨折中，无一例发生载距突移位。载距突相连于较厚的跟骨内侧皮质骨中部，向上向内突出，其上面构成跟骨的中关节面。稳定完整的载距突骨折块对后关节面和跟骨结节骨折块的复位具有重要的意义，复位时以距骨的后跟关节面和载距突骨块为模板，顺序复位跟骨结节、跟骨前部(前、中关节面和跟骰关节)，最后整复后关节面和跟骨外侧壁。我们在复位时用1枚直径5.5 mm Schans钉自跟骨结节轴向钻入，向远、后侧牵引，恢复跟骨长度和Bhler角。同时外翻内旋、内外侧挤压跟骨体，利用稳定的载距突使原发骨折线靠拢，以恢复跟骨宽度。完整的载距突对跟骨内侧结构固定可靠性也具有重要的意义，要求外侧螺钉拧入载距突内。载距突位于跟骨的内侧，从外侧切口不能对其进行直视下的固定，要对载距突在非直视下进行良好的固定，必须要了解载距突的解剖学特点，据俞光荣［15］对54对108侧成人跟骨干燥标本进行的测量数据显示，载距突有平均27.7°的上翻角，80％集中在20°～34°之间，因此通过跟骨沟下放置的钢板螺钉孔时，应该向上约25°钻入，才能将螺钉固定在载距突。载距突平均长23.6 mm，如果钢板的螺钉孔距大于10 mm，通过载距突中心孔两侧的两个螺钉钻入时，要作10°左右的向心性倾斜钻入。 在跟骨关节内骨折复位后，通常会出现骨缺损区位于后关节面下方，但是否植骨却有争议。反对方认为正常跟骨中央就有一三角形骨小梁稀疏的区域，植入的骨块不稳定，甚至会妨碍关节面的复位。跟骨主要是松质骨，血供丰富，具有较强的骨愈合能力，即使不植骨，骨折也能较快愈合。我们认为植骨促进骨折愈合的原理在跟骨同样适用，同时植骨可对塌陷的关节面骨折块起到一定的支撑作用，增加机械稳定性，防止继发性跟骨体塌陷。本组44足中植骨40足，植骨比例90.9％，多采用自体髂骨植骨。 总之，切开复位内固定已成为治疗有移位跟骨骨折的最常用方法，适用于大多数有移位的跟骨骨折，尤其是关节内骨折。其优点是骨折复位满意和固定可靠，允许早期进行功能锻炼，临床疗效良好。但切口边缘坏死、感染、神经损伤等并发症并不少见，同时预后与学习曲线有关，初期开展手术时优良率较低的现象客观存在，而充分认识跟骨关节内骨折的损伤机制是手术成功的基础。【参考文献】 ［1］Sanders R.Current concepts review：Displaced intraareicular fractures of the calcaneus［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2000，82(2)：225250. ［2］Buckley R，Tough S，McCormack R，et al.Operative compared with nonoperative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures：a prospective，randomized，controlled multicenter trial［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(11)：17331744. ［3］Thordarson DB，Krieger LE.Operative VS.nonoperative treatment of intraarticular fractures of the Calcaneus：a prospective randomized trial［J］.FootAnkle Int，1996，17(1)：29. ［4］Rammelts S，Zwipp H.Calcaneus fractures：facts，controversies and recent developmels［J］.Injury，2004，35(5)：443461. ［5］梅炯，俞光荣，朱辉.Sanders Ⅳ型跟骨骨折的手术治疗［J］.中华外科杂志，2001，39(2)：106108. ［6］张殿英，姜保国，付中国.跟骨解剖板治疗累及跟距关节的粉碎与跟骨骨折的临床研究［J］.中华创伤骨科杂志，2003，5(3)：197199. 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