髌骨骨折分型及治疗策略改进的疗效分析

作者：刘宝平，王涛，张鹤令，李克文，杨杰山    作者单位：青海大学附属医院骨科，青海 西宁 810000

【摘要】  目的 探讨髌骨骨折分型及治疗的临床效果，寻找治疗髌骨骨折的规范化术式。方法 在对1998～2000年(A组)48 例髌骨骨折疗效欠佳病例分析的基础上，对2000～2006年(B组)109 例髌骨骨折的分型及治疗策略改进，做回顾性总结分析。将髌骨骨折分为七种类型，对109 例髌骨骨折进行分型，对应选择合理的治疗方法并观察其疗效。结果 术后AB两组均随访12～36个月，平均26个月，按陆裕朴等的疗效评定标准进行评定，A组：优良率89.6％，优比率75％。B组：优良率96.3％，优比率86.2％。结论 在传统髌骨骨折分型的基础上重新对其归类、补充以及改进治疗方法，在保证原有髌骨骨折治疗优良率的同时，可明显提高优良率及优比率。

【关键词】  髌骨骨折；分型；策略；改进；内固定

   Efficacy Analysis of Improvement on Classification and of Treatment Strategies for Patellar Fracture

    LIU Baoping，WANG Tao，ZHANG Heling，et al

    (Department of Orthopaedics，the Affiliated Hospital of Qinghai College，Xi′ning 810000，China)

    Abstract：Objective  To explore a classification method and its clinical efficacy of treatment for patellar fractures.Methods  Based on the 48 cases(A group)with patellar fracture between 1998 and 2000 whose therapeutic efficiencies are not very good，the 108 cases(B group)with patellar fracture between 2000 and 2006 were improved on the classification and therapeutic method.According to respective analysis，the patellar fracture was divided into ⅤⅢ types，select reasonable therapeutic methods and observe the therapeutic effect.Results  All patients were followed up from 12 months to 36 months with 26 months on the average.According to Lu yupu′s evaluation criteria of therapeutic efficiency，A group：the excellent and good rate was 91.67％，the excellent rate was 77.08％，and the poor rate was 6.2％.B group：the excellent and good rate was 97.20％，the excellent rate was 86.1％，and the poor rate was 0％.Conclusion  To recapitulate and supply the type based on the traditional type of patellar fracture and to improve its therapeutic methods，not only ensure original rate of excellent and good，but also significantly increase the rate and the respective rate of excellent and good，and reduce the rate of fair and poor.

    Key words：patellar fracture；Classification；Strategies；Fixation

    随着生活节奏的加快，道路交通的发展，髌骨骨折的发生实际已超过报道的1％发生率［1］，其除局部肿痛、活动障碍症状外，对全身影响较小。但其属关节内骨折，对膝关节近、远期功能及患者生活质量影响明显。笔者在对1998年6月至2000年8月收治的48 例髌骨骨折(A组)治疗效果欠佳病例回顾分析的基础上，前瞻性的对2000年8月至2006年5月的109 例髌骨骨折(B组)的分型及相应治疗策略进行改进，疗效明显提高，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  A组：男40 例，女8 例；年龄19～78 岁，平均49 岁。全部为闭合性骨折，按实用骨科学［2］分型标准分为：无移位及轻度移位骨折(分离小于0.5 cm，台阶小于0.2 cm)8 例；横形骨折11 例；纵形骨折2 例；撕脱骨折(上下极)8 例；粉碎骨折19 例。B组：男87 例，女22 例；年龄12～83 岁，平均40.5 岁。闭合性骨折107 例，开放性骨折2 例。按改进分型标准分为：无移位骨折15 例；轻度移位骨折9 例；横、斜、纵形骨折25 例；一般粉碎性骨折35 例；严重粉碎性骨折14 例；撕脱(套袖型见于12 岁男性儿童1 例)骨折9 例；骨软骨面骨折2 例。

    1.2  髌骨骨折改进分型标准  无移位骨折：骨质部分或完全骨折，但无移位，形态正常。轻度移位骨折：骨折端分离移位小于0.5 cm，断端关节面台阶小于0.2 cm。横、斜、纵形骨折：骨折线呈横、斜、纵形状，带关节面骨块为2块，断端分离移位大于等于0.5 cm。一般粉碎性骨折：髌骨粉碎，但带关节面骨块小于等于3块，关节面完整性较好。严重粉碎性骨折：髌骨粉碎，但带关节面骨块大于3块，整体呈多平面骨折。撕脱(套袖)型骨折：成人表现为上、下极撕脱骨折而儿童表现为套袖型骨折。骨软骨面骨折：髌骨骨软骨面的冠状面骨折，断面可带有软骨下骨。

    1.3  治疗方法  A组：8 例无移位及轻度移位骨折均行长腿加厚石膏托固定，有明显膝关节积血的给予穿刺，适度加压包扎，4～6周后去石膏进行膝关节主、被动结合的功能锻炼，期间加强蛋白及维生素饮食。余40 例采用膝前横弧形切口手术治疗，8 例横形、2 例纵形及5 例粉碎性髌骨骨折采用克氏针张力带钢丝内固定。3 例横形、8 例上下极撕脱骨折及14 例粉碎性骨折采用环扎加“8”字张力带钢丝内固定。术后1周进行主、被动结合的功能锻炼。B组：15 例无移位骨折采用长腿加厚石膏托固定4～6周，期间对症处理关节肿胀。余94 例采用膝前纵形切口手术治疗。9 例轻度移位骨折采用关节镜下闭合复位经皮空心螺丝钉张力带钢丝内固定术，术中显示髌骨关节面解剖对位。25 例横、斜、纵形骨折：18 例采用空心螺丝钉钢丝张力带固定，7 例采用AO张力带钢丝固定。35 例一般粉碎型骨折：27 例采用环扎或双环扎加“8”字张力带钢丝内固定术，8 例采用记忆合金髌骨爪固定，术后常规1周后开始主动＋CPM机锻炼。14 例严重粉碎性髌骨骨折：采用多枚克氏针串接组合双环张力带钢丝内固定术，术后1周内开始主动＋CPM机功能锻炼，3周内范围在0°～90°逐渐加大。9 例撕脱(套袖)型骨折：8 例成人上下极撕脱型采用半环扎加张力带钢丝固定，1周后开始0°～90°范围内主动＋CPM机锻炼，1 例儿童套袖型撕脱型采用可吸收线荷包缝合固定，石膏固定后1周后开始家属协助逐渐主被动锻炼。2 例骨软骨骨折均采用“U”型钢丝悬吊固定术，石膏固定3周后逐渐主动＋CPM机锻炼。

    1.4  手术方法  环扎“8”字张力带钢丝、AO张力带、髌骨爪、关节镜下经皮内固定等已成常规手术，在此仅对多枚克氏针串接组合双环扎张力带内固定术介绍。在止血带下，膝下垫高、屈膝20°～30°，取膝前纵行切口至髌前韧带，有破裂者给予简单修补缝合。根据情况取髌内或外侧缘切口至关节腔，把髌骨掀至对侧，显露骨折块及关节面，清理关节腔，尽量保留未游离有纤维连接的骨块，分别用直径1.0、1.5、2.0 mm克氏针贴近关节面冠状面串接组合邻近小骨块，使之成大骨块后，再次串接组合直至复位整个髌骨骨折，行双环扎捆绑“8”字张力带固定后视稳定情况去留原克氏针。在串接组合过程中以涉及关节面的骨块为主，余不能复位小骨块以植骨形式填充于骨缺损区，保留克氏针尾弯向骨面。

    2  结    果

    A、B组病例均随访12～36个月，平均26个月，骨折全部愈合。取出内固定后按胥少汀［3］评定标准，A组优良率为89.6％，优比率75.0％，效果较满意。但在无移位及轻度移位型病例疗效出现良、可病例各1 例，当时为轻度分离型骨折。在横、纵、斜形病例疗效出现1 例差病例，为一斜形骨折，“8”字张力带钢丝固定术后1个月关节活动明显疼痛，拍片复查骨折端错位，形成台阶约4.0 mm，又给予二次手术，重新复位。B组优良率96.3％，优比率86.2％，各型优良率及优比率亦明显提高。

    A、B组结果见表1～2。表中A：石膏固定术；B：克氏针张力带固定术；C：环扎＋“8”字张力带固定术；D：闭合空心钉张力带固定术；E：切开空心钉张力带固定术；F：AO张力带内固定术；G：记忆合金髌骨爪内固定术；H：可吸收线荷包缝合术；I：钢丝“U”形悬吊内固定术；J：多枚克氏针串接组合表1  A组改进前疗效比较  (例)表2  B组改进后疗效比较 ＋双环扎内固定术。

    3  讨    论

    3.1  髌骨的解剖及生物学特点  髌骨为人体内骨骼中最大籽骨，无骨膜，前面粗糙，后面为软骨覆盖，位于关节前的股四头肌腱中，是连接股四头肌与髌韧带的骨性桥梁，髌骨周围为韧带组织。髌股间的接触区域因膝关节的位置不同而变化，当伸膝时只有髌骨远端与股骨髁相接触，随屈膝角度增加，髌骨中部和近端才与股骨髁前方接触［4］。髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂，增大了股四头肌的作用力矩，在膝关节屈曲早期，伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30％，到弯曲30°时增加15％［5］。因此髌骨骨折治疗中对其完整保留，恢复其原有形态、结构及关节的平整性是其疗效的关键。

    3.2  髌骨骨折分型及对应治疗策略改进的目的  髌骨骨折的暴力分为直接暴力、间接暴力和混合暴力。由于髌骨骨折发生机制和受到暴力类型不同，骨折端可以不发生移位、轻度移位，明显移位。移位又结合骨块粉碎，骨折碎块数量及累及关节面程度亦不尽相同。有学者提出术前根据骨折块大小、数量方面行量化性分型［6］。但在临床中膝关节肿胀，X线正位片髌骨与股骨髁骨阴影重叠，侧位片髌骨横径较宽，骨折线两端的骨块投影也重叠，精确量化评估很难做到，致分型不准确，常与术中所见不一致。术中进行量化性分型能做到准确诊断［7］，但术前的充分准备常需要明确诊断，给予手术指导。而且儿童的套袖型骨折及髌骨骨软骨骨折发生率增加，也应纳入髌骨骨折。笔者所采用的策略是在临床医师所熟悉的传统分型及治疗方法的基础上进行改进、补充、归纳。根据分型选择治疗方法，结合治疗方法指导分型改进，达到了分型和治疗的辩证统一，对临床更有指导意义。

    3.3  髌骨分型及对应治疗策略改进的依据  无移位骨折：通过X线显示髌骨形态完整，髌骨关节面平整无移位，由于所受暴力较小，故髌前筋膜及髌骨支持韧带仅有轻微撕裂，且撕裂部位对位较好。给予石膏固定及对症处理，3周韧带纤维愈合，6周有骨性连接，通过结构及功能重建完全能恢复髌骨形态及功能。轻度移位骨折：对此型骨折，很多学者报道主张亦采用石膏固定的保守治疗方法，能取得满意疗效。Braun等［8］对40 例轻度移位髌骨骨折采用非手术治疗，发现80％患者无膝关节疼痛，90％患者膝关节功能良好。笔者A组8 例无移位及轻度移位髌骨骨折保守治疗，发现优良率87.5％，但良、可病例各1 例。追溯病例均为轻度移位骨折。笔者在门诊曾接诊1 例16年前在外省保守治疗的轻度移位骨折，16年来功能良好，16年后出现中度骨性髌股关节炎，膝关节活动疼痛、受限。随着国人生存质量要求提高及先进医疗设备、技术的出现，笔者B组对9 例轻度移位骨折行闭合经皮空心钉张力带钢丝内固定术。术中配合关节镜探查关节面及清理关节腔，优良率100％，优比率100％。轻度移位骨折采用关节镜下闭合复位经皮内固定术，较易复位，关节面及韧带损伤不重。在关节镜辅助下能够完全解剖复位关节面，保证其光滑，可同时处理关节腔内其他结构损伤。王一农等［9］用8具新鲜膝关节尸体标本，分别行空心加压螺钉张力带和克氏针张力带固定。对照比较其受力状态，表明前者性能优于后者，完全可以支持早期功能锻炼，但对其他型复位较困难。

    横、纵、斜形骨折：大量临床实践及生物力学研究表明，克氏针及空心螺钉张力带符合髌骨生物力学要求，术后可以早期功能锻炼。在横、纵、斜形骨折解剖复位前提下能够给予牢固固定，能使髌骨表面承受很大的张应力，有效的将膝关节活动加于骨折处的有害张应力转变为促进骨折愈合的压应力［10］。A组1 例斜形骨折采用环扎加“8”字张力带钢丝内固定术后2周X线示骨折端错位、台阶1 cm，二次手术给予克氏针张力带固定。3个月后X线示骨性愈合。术中见钢丝松动，骨折面呈斜面状，之间缺乏对抗支持力，不能维持骨折面之间的压应力。在屈膝过程中，股骨髁对髌骨关节面压应力不能有效转变为髌骨表面张力，不能被张力带钢丝对抗转化，而转变为骨折斜面逆向滑行力，致骨折错位，内固定失效。B组优比率，优良率均100％。故结合治疗方法把横、纵、斜形骨折归为一类。

    一般粉碎性骨折：髌骨粉碎，骨块分离，髌周环扎钢丝包绕髌骨周围，产生相等的周边平衡应力和多个方面的向心聚集力，使骨块中心会聚起到复位固定。同时“8”字钢丝在髌骨表面，避免了空心螺钉及克氏针张力带固定粉碎骨片的困难，其承力点是股四头肌和髌腱，符合运动力学，有利于髌股关节的模造，改善对和关系。且后期骨折愈合应力遮挡小。对于粉碎骨折本方法解剖复位率高。因其抗弯性差于克氏针及空心螺钉［11］，故术后功能锻炼时间一般稍晚，幅度渐增加。记忆合金髌骨爪塑变后将髌骨尖、底张力钩置入髌骨对应部位，能产生符合生物力学的持续、主动、向心5个方向聚集力。亦适合粉碎性髌骨骨折内固定。

    严重粉碎性骨折：由于髌骨呈多平面骨折，骨折块较小，以往多采用髌骨部分或全部切除［12］。但切除伸膝装置系统破坏，股四头肌萎缩，股四头肌力臂明显缩短致伸膝受限，力量下降1/3～1/2使关节产生疲劳及不稳定，晚期易出现股四头肌滑脱、断裂及创伤性关节炎。部分切除易造成髌骨整体下移，髌股关节出现错格现象，对和关系紊乱，致创伤性关节炎发生［13］。笔者回顾A组19 例髌骨粉碎性骨折采用克氏针张力带及环扎“8”字张力带治疗，优良率84.4％，优比率52.6％。出现1例差病例，为严重粉碎性骨折，关节面碎块7块，克氏针固定困难，采用环扎加“8”字张力带固定，术毕关节面欠平整，多平面呈台阶状。术后拍片骨折面欠光滑，3个月后骨性愈合，4年后随访创伤性关节炎，行走疼痛。B组14 例均采用克氏针串接组合张力带固定。有3 例关节碎骨块达10块，术中及术后X线均显示关节面较平整，优良率为85.7％，2～3年回访无差结果出现。

    撕脱(袖套)型骨折：常见于髌骨上下极，小儿常表现为袖套状骨折，撕脱端带有少量骨组织或无骨组织被拔出，呈套状［14］。笔者A、B组共16 例成人病例均采用髌骨中部横行钻孔，钢丝环扎“8”字钢丝张力带固定，1 例小儿袖套型骨折采用如上术式，使用可吸收线骨折端荷包缝合，优比率100％。此型骨折累及关节面较轻，对其治疗的关键是恢复髌骨的连续性和形态。保证髌骨上下韧带的原长度，防止髌股关节间错格现象发生。

    髌骨骨软骨骨折：常见于髌股关节发育异常患者，髌股关节不稳，髌骨易向外侧脱位。亦有学者认为骨折发生可能存在内侧支持带薄弱，外侧股外侧肌和髂胫束挛缩异常。笔者对收治的2 例患者术前行膝关节CT检查评估Q角，均采用髌骨前侧“U”形钢丝悬吊固定。强调外侧支持带松解，内侧支持带加强。3周后开始锻炼，优良率100％。

    3.4  髌骨骨折治疗的体会  a)髌骨骨折内固定为骨折愈合前临时固定，克氏针及钢丝等内固定物对组织及皮肤的刺激，引起疼痛并不是影响术后关节功能的关键，而是由骨折关节面平整、光滑程度及形态决定的；b)髌骨内固定方法较多，对于不同类型骨折所采取的内固定力学性能尤为重要，因此骨折类型决定内固定方法比内固定强度更为重要。这也是笔者采用分型对应治疗的主要依据；c)髌骨骨折手术入路，纵切口优于横切口，术中利于向两边延长，必要时髌骨内侧支持带切开翻转，完全直视下复位关节面，韧带为完全再生组织，经功能锻炼后，其结构和功能可完全重建，在权衡切口对其损伤和骨折复位时，应强调后者；d)当前医疗费用居高不下，百姓看病费用问题严重。笔者认为在肯定可吸收材料及记忆合金髌骨爪的优点同时，应认识到其价格较贵，大小型号采用需适当，不适用于各地域经济水平患者及各基层医院，而且需二次手术、较大切口取出。笔者主张选用操作简单、选材便宜的可替代方法，从笔者统计结果看并不影响疗效；e)髌骨骨折术后护理亦应根据骨折类型选择性制定。早期功能锻炼只是目标，但要在髌骨关节面稳定性支持下进行。笔者B组14 例严重粉碎性骨折术后均于1周后开始锻炼，3周内0°～90°，3周后开始大于90°练习，术后功能恢复良好。早期小角度锻炼仅为恢复关节周围肌力，促进关节内物质代谢，防止关节黏连和关节长期不活动造成的软骨损害，后期增加角度有利于膝关节早期康复；f)骨折愈合后内固定应尽早取出，避免并发无菌炎症，刺激瘢痕呈活动性生长，影响髌骨关节对和关系及其他并发症发生。

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