DCS治疗股骨转子部骨折疗效分析

作者：郑永红，刘金榜，樊明堂    作者单位：河南省安阳地区医院骨科，河南 安阳 455000

【摘要】  目的 探讨股骨DCS治疗股骨转子部骨折的疗效，减少并发症。方法 2000年3月至2007年6月共收治股骨转子部骨折217 例，手术治疗195 例中应用DCS固定64 例。结果 64 例中有58 例获得随访，全部骨性愈合，髋内翻1 例，骨折处过度嵌插、肢体短缩3 例。参照Sanders提出的创伤性髋关节功能评分系统，其中优38 例，良16 例，差4 例，优良率93.1％。结论 DCS是股骨转子部骨折的一种比较理想的治疗方法，其固定可靠，能有效预防该部骨折常见并发症的发生。

【关键词】  股骨转子部；骨折；DCS；骨折内固定术

股骨转子部骨折是临床常见病，多见于老年人［1］，偶见于年轻人的直接暴力骨折。我院自2000年3月至2007年6月共收治股骨转子部骨折217 例，手术治疗195 例中应用DCS固定64 例，取得了较好的疗效，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组64 例，男28 例，女36 例；年龄34～83 岁，平均67.8 岁。左侧42 例，右侧22 例。其中转子部骨折56 例，转子下骨折8 例。转子部骨折采用BoydGriffin分类［2］，Ⅱ型23 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型29 例；转子下骨折采用SeinsheimeBergman分类［2］，Ⅱ型1 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型3 例，Ⅴ型2 例。致伤原因：高处坠落伤12 例，跌伤24 例，交通伤28 例。入院时间2 h～3 d。合并症：糖尿病16 例，慢性支气管炎4 例，肺气肿2 例，高血压21 例，溶血性贫血1 例，所有病例无重要器官衰竭征象。

    1.2  手术方法  患者入院后即行皮牵引，2～5 d内完善术前检查及准备工作。手术采用连续硬膜外或气管插管麻醉。先用手法和简易牵引器复位骨折，并行床旁摄片(2002年前)或C型臂透视，调整患肢在轻度外展(5°～10°)、内旋位(10°～20°)。取股外侧直切口，于大转子顶点上20 mm沿股骨干纵形切开，切口长度视固定长度而定。由股外侧肌间隔分离进入，显露转子部，整复骨折，调整颈干角，顺股骨颈前侧皮质插入1枚定位克氏针确定股骨颈前倾角。于大转子顶点下10～15 mm，前后皮质中点，与定位克氏针平行用DCS导向器打入DCS导引针，进针深度约65～75 mm。经X线确认导针位置适当后，测量鹅头钉的长度。用三联扩孔器沿导针扩孔，骨质疏松和骨质条件较差者不攻丝，装入合适的DCS鹅头钉后，安装长短合适的配套钢板，固定其他螺钉。内侧和后侧不剥离骨膜，减少对内侧皮质血运的破坏。小转子用骨钩间接复位，尽量用1枚拉力螺钉固定。切口常规放引流管，逐层缝合切口。术毕常规正位和蛙式位拍片或透视。

    1.3  术后处理  术后常规应用抗生素预防感染。术后当天麻醉过后即开始踝关节屈伸锻炼，第2天行股四头肌等长收缩练习，以利下肢血液循环，预防下肢深静脉血栓；同时检测凝血功能，必要时应用低分子肝素钙。骨质条件好者，2～3周后拄双拐不负重行走；骨质粉碎或骨质条件差者，7 d后开始CPM锻炼髋膝活动，同时给予抗骨质疏松药物。4～8周后拄双拐不负重行走，12～16周后X线示骨折愈合后逐渐负重，由双拐到单拐以至弃拐行走。

    2  结    果

    本组64 例，手术时间(切皮到缝合完毕)65～140 min，出血量70～500 mL，平均230 mL。其中58 例获得随访，时间6～36个月，平均18个月。全部骨性愈合，愈合时间3～6个月，平均4.2个月。髋内翻1 例，骨折处过度嵌插、肢体短缩3 例。参照Sanders提出的创伤性髋关节功能评分系统［2］，优55～60分(38 例)，良45～54分(16 例)，差35～44分(4 例)，优良率93.1％。附1 例手术前后X线片见图1～2。

    3  讨    论

    股骨转子部骨折是老年人的常见骨折，年青人的转子部骨折多由于直接暴力所致，相对较少。随着我国人口正式进入老龄化阶段，转子部骨折的发病率呈上升趋势。其原因是由于老年人骨质疏松，关节活动不灵活，转子部受到内翻及向前成角的复合应力，造成转子部的骨折。转子部的血运丰富，极少出现骨折不愈合，治疗的关键和目的在于降低死亡率和减少髋内翻畸形。其死亡原因有肺炎、心衰、脑血管意外、肺栓塞、泌尿系感染等，导致死亡率较高。Evans［3］曾报道牵引治疗1395 例，死亡率为30.7％，为延长患者生命，提高生活质量，手术治疗是非常必要的。

    3.1  DCS治疗转子部骨折的适应证和优点  DCS作为随DHS所派生出的产品，是AO专为股骨髁上及髁间骨折所设计的，具有良好的生物力学特性［4］。后来发现用于股骨近端骨折，特别是在转子部骨折影响DHS进针时使用，有DHS不可比拟的优点：a)DCS用于转子下骨折和转子部骨折BoydGriffin分类Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，完全避免了DHS安装髋螺钉时对骨折端的干扰，该部分患者(骨折线刚好位于DHS进针点或转子粉碎时)不宜采用DHS固定，但用DCS治疗能获得与DHS相似的力学效果，其优点是DHS无法比拟的。b)DCS具有很好的生物力学特性和坚强性，螺钉的深螺纹设计与在手术技术中股骨矩拉力螺钉的应用，使其在骨折近端固定更稳定。c)转子部骨折的病人多骨质疏松，骨质强度下降，DCS螺钉的深螺纹设计就是为了克服骨质对内固定物握持力的不足，其螺钉水平走向减小了螺钉对股骨头颈骨质的切割。d)股骨转子部骨折内侧皮质多不完整，笔者认为应用普通解剖钢板固定，股骨颈内螺钉较细，把持力不够，且螺钉和钢板间无固定角度，易出现松动、切割，出现髋内翻畸形；DCS的主钉与钢板间的角度固定，螺钉较粗、螺纹较深，可以有效解决此问题，达到稳定骨折复位的目的；锁定钢板螺钉与钢板角度固定，可抗拔出和切割，但价格较贵，目前尚未普及。e)DCS不同于Gamma钉和PFN，其属于偏心固定，依靠外侧皮质的重建，主要起桥接和张力带作用［4］；对于基层医院，没有牵引床，DCS比Gamma钉和PFN更具有易操作性，而且价格较低，病人更易接受。

    3.2  手术操作要点  a)手法复位后要用牵引器固定维持位置；b)术中要摄片或C型臂透视；c)导针的位置非常关键，进针点在大转子顶点下10～15 mm，用DCS导向器在外侧皮质前后中点打入；d)对年龄偏大、X线明显骨质疏松的患者，不攻丝而直接拧入螺钉，且要求一次成功，否则易松动及固定不确实；e)滑动加压是该固定的特点，但笔者认为术中不应过分加压，以免导致骨折嵌插、肢体短缩、外展力臂短缩影响外展肌力强度。

    3.3  禁忌证  术前评估和准备非常重要［5］，下列疾病为手术禁忌证：a)心功能失代偿或半年内发生过心肌梗塞者；b)严重骨质疏松者；c)严重的肺功能不全，治疗无改善；d)糖尿病酮症酸中毒者。冠心病、高血压及心律失常的患者，只要无心力衰竭和急性心梗，术前有效的降压治疗，改善心肌供血和纠正心律失常，患者均可耐受手术。糖尿病患者的血糖尽快控制在8 mmol/L以下。有贫血和低蛋白血症者术前要纠正，可以提高患者对手术的耐受性。

    3.4  术后康复  由于转子部骨折多为老年人，手术的目的就在于术后可以早期活动，减少并发症。但同时因老年人常存在骨质疏松，且DCS多用于固定不稳定性转子部骨折，术后锻炼应因人而异。术后当天麻醉过后即开始踝关节屈伸锻炼，第2天行股四头肌等长收缩练习，以利下肢血液循环，预防下肢深静脉血栓。骨质条件好者，2～3周后拄双拐不负重行走；骨质粉碎或骨质条件差者，7 d后开始CPM锻炼髋膝活动，同时给予抗骨质疏松药物，4～8周后拄双拐不负重行走，12～16周后X线示骨折愈合后，逐渐负重，由双拐到单拐以至弃拐行走。

    DCS由于其良好的生物力学特性、低廉的价格、通用性和普及性，使其治疗股骨转子部骨折方面的疗效已得到学术界的认可［6］，并广泛应用于临床。但DCS固定创伤相对较大，对于转子部骨折的患者，特别是老年人要作好正确的术前评估，以期得到良好的效果。

【参考文献】［1］黄公怡，文良元.转子部骨折［J］.中华骨科杂志，2003，23(10)：603640.

［2］刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［M］.北京：清华大学出版社，2002：71.

［3］Evans EM.The treatment of trochanteric fracture of the femur［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1949，31(2)：190.

［4］马巍，刘淼，杨康平，等.动力髋螺钉治疗股骨转子部骨折的临床应用及生物力学机理探讨［J］.西安医科大学学报，2000，21(4)：381382.

［5］夏军，魏亦兵.手术治疗高龄髋部骨折的围手术期并发症［J］.中华骨科杂志，2005，25(10)：591594.

［6］叶韶晖，陈鸿辉，梁伟国，等.动力髋螺钉在股骨转子周围骨折中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2002，13(10)：964966.