RF-II型椎弓根螺钉系统治疗腰椎滑脱

作者：刘磊 崔运伟 焦磊 王军    作者单位：250002 山东省警官总医院外二科

【摘要】  目的 观察采用腰椎管减压，椎体间植骨，RF-II内固定治疗腰椎滑脱的临床疗效。方法 25例腰椎滑脱患者采用腰椎管减压，椎体间植骨，RF-II内固定手术进行治疗。术前X线检查按Meyerding滑脱分类标准，I度滑脱2例，II度滑脱17 例，III度滑脱5 例，IV度滑脱1 例。结果 术后平均随访13个月，比较手术前后临床症状和X线片滑脱复位程度，25例患者中，22例症状完全消失，21例达到解剖复位。结论 应用RF-II型椎弓根螺钉系统治疗腰椎滑脱，效果良好，复位满意。

【关键词】  腰椎；脊椎滑脱；内固定装置；椎弓根；治疗应用

腰椎滑脱是一个椎体在另一个椎体上向前或向后滑动或脱位。手术治疗腰椎滑脱的方法很多，随着人们对该病病理机制的逐步认识和治疗方法的经验总结，尤其是椎弓根螺钉内固定技术的发展，腰椎滑脱手术治疗的疗效有很大的提高。近年我院使用RF-II型椎弓根螺钉系统治疗腰椎滑脱25例，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组男6例，女19例；年龄29～72岁，平均52.3岁；病程2个月～13年。按Newman分型，退行性滑脱19例，峡部裂滑脱6例。按部位分类，腰4滑脱16例，腰5滑脱9例。按Meyerding滑脱分类标准，I度滑脱2例，II度滑脱17 例，III度滑脱5 例，IV度滑脱1 例。单纯顽固性腰痛4例，腰痛伴一侧下肢痛9例，伴双侧下肢痛12例, 伴间歇性跛行14例，跟腱反射减弱5 例，足拇背伸肌力减弱4例。

　　1.2  方法  本组25例全部采用后路减压RF-II型椎弓根螺钉内固定椎间植骨融合术。4 例全麻，21例连续硬膜外麻醉，患者俯卧于中亚I型手术支架上，以滑脱节段为中心作后正中纵行切口，骨膜下剥离，暴露棘突，椎板，上下关节突及两侧横突。①减压：探查椎管及椎间孔，行滑移椎体椎板及下位椎体椎板部分切除，从双侧尽可能干净的摘除滑椎下位椎体间的椎间盘。滑移平面双侧小关节上下关节突切除减压，扩大神经根管壁，松解腰神经根，用窄的骨膜剥离子撬松上下椎体，以便复位。②复位与固定：在充分减压基础上，用标准置入技术在滑椎两侧椎弓根上置入2枚RF-II型推拉力螺钉，滑椎下位椎体置入2 枚5°、10°、15°成角椎弓根螺钉，正确置入螺钉，装入双通变向螺帽及螺杆。透视位置良好后，通过旋紧螺帽对滑椎产生推拉力，使病变椎体与下位椎体之间产生撑开或加压力，根据滑脱情况进行复位；复位及撑开完成后，调整并紧固螺帽完成坚强内固定。③植骨：本组病例25例全部行椎体间融合，用刮勺小心刮除椎间盘上下的软骨板，但无需将周边所有软骨板刮除干净，将术中咬下的椎板棘突或另取髂骨部分松质骨填于椎间隙中，到椎体后方时，放入一较大骨块；或采用自体髂骨三面皮质骨块嵌与上下椎体间后部。植骨完成后，将RF-II型内固定螺杆调短，压缩椎体。放置负压引流，关闭伤口。

　　2  结果     　　本组21例全部达到解剖复位，其余4例复位也明显改善。22例症状完全消失，3例症状明显减轻，无感染，无神经根损伤等严重并发症发生。本组随访8～16个月，平均13个月，随访中X光片显示椎间植骨融合良好，复位无丢失，螺钉无折断，按照症状功能等综合评价指标，评价临床疗效，本组优6例，良17例，可2例。

　　3  讨论

　　3.1  腰椎滑脱的病理机制  腰椎滑脱后整个椎管的矢状径减少，椎管及神经根管狭窄，压迫神经造成疼痛，其疼痛原因为；①机械性不稳定，②神经根刺激症状，随着椎体的向前滑脱，神经根进一步受压，神经根被拉向前时，前面受纤维环及下一个椎体，后面受峡部断裂区的纤维软组织及椎弓缺损区两端的骨性增生的共同作用形成了所谓“钳夹”；同时小关节突由矢状面向冠状面移行、增生，而使关节肥大、内聚，进一步发展，关节囊肥厚、纤维化、增生、黄韧带钙化，引起了腰背痛和神经根性痛［1］。

　　3.2  减压  腰椎滑脱手术减压是否彻底，是决定手术成功的关键因素之一。腰椎滑脱手术的减压应走出传统椎板切除的误区，椎板及神经根管的构成，除椎板外，更重要的结构是上下关节突。上下关节突不仅构成椎管侧壁，而且构成神经根管的后壁。所以减压应以小关节突为中心，彻底切除上下关节突及以小关节为继发的一切病理组织，彻底显露脊髓及双侧神经根充分松解神经后，直视下复位。另外作者认为在不影响复位的前提下，保留部分椎板，对脊柱的稳定性是有利的。

　　3.3  复位  只有对滑移的椎体解剖复位，才能重建符合生理要求的生物力学内环境及神经通道［2］，滑脱椎体的解剖复位被视为治疗腰椎滑脱症的常规目标［3］。本组病例22例均达到解剖复位。但滑脱可使椎管解剖发生改变，神经根拉长，如强行复位反而会破坏此种适应了的解剖关系，产生新的症状。因此，主张术前常规动态摄片，观察是否存在动态滑移，术中应设法纠正滑脱平面客观存在的可逆性滑移，使滑脱获得可能的复位［4］。在此基础上的骨性融合，才能获得长久的疗效。

　　3.4  内固定  每种内固定器械都有其自身特点并适合不同的患者，单节段内固定钩钉适合峡部不连的轻度滑脱；Dick、RF均为双节段复位器，Dick操作复杂。Steffee，SF为三节段固定，Steffee无轴向撑开力，同时有钉道松动的缺点，SF对腰椎重度滑脱，前凸过大的患者，钉杆连接困难，手术难度大。RF-II型通过椎体前方的弧形撑开作用，用椎体间的轴向撑开作用而恢复椎间隙高度，减少椎体间的摩擦力，并使病椎体获得部分复位，当进一步拧紧推拉力螺钉尾部的复位螺帽，通过起重机的原理进行复位从而达到解剖复位，恢复椎间隙高度［5］。

　　3.5  植骨融合  植骨方式包括①非椎体间融合：进行峡部植骨和小关节突外侧及横突间植骨。②椎体间融合。steffee曾提出，成功的椎间植骨是各种植骨方法中效果最好的。任何内置物的复位固定总是暂时的，植骨融合才是长久解决的途径［6］。椎体间融合术具有可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，从而使神经根减压的作用。它能增大和维持椎间隙和椎间孔高度的特点，可间接扩大神经根管和恢复脊柱生理曲度，利于植骨融合。本组结果显示，采用经椎弓根内固定加椎间植骨融合技术治疗腰椎滑脱是一种较理想的治疗腰椎滑脱的手术方法。在腰椎融合应用中能取得较高的融合效率，而且操作方便、减压彻底、椎间融合率高、复位满意、效果良好，与加椎间融合器相比，患者节省了经费，是一种较好的手术方法。本组25例患者全部行椎体间植骨融合,随诊X光片显示均融合良好。     　　综上所述，RF-II型椎弓根螺钉系统能使滑脱椎体复位，维持脊柱的“三柱”稳定结构，恢复腰椎生物力学功能，解除神经压迫，矫正了腰骶部畸形，解除了疲劳和平背性疼痛，是目前较为理想的手术方法。

【参考文献】  　 ［1］ 赵新建，谭家驹，廖绪强，等.腰椎滑脱的减压内固定融合术，中华骨科杂志，2002，22(2)：72-75

　　［2］ 邹德威，海涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗，中华骨科杂志，1998，18(5)：259-262

　　［3］ Hohmann F,Sturz H.Differential indications for lumbosacral fusion and reposition opration in spondylolisthesis. Orthopade,1997,26:781-789

　　［4］ 唐天驷，钱忠来，腰椎崩裂和滑脱症，中华骨科杂志，1997，17(1)：5-7

　　［5］ 邹德威，海涌，马华松，等.角度螺钉加推拉力螺钉经椎弓根矫正脊椎滑脱，华骨科杂志，1994，32：451-454

　　［6］ Steffee AD,Biscup RS,Sitkowsk,DJ. Segmental spine plates with pedical screw fiction.［J］.Clin Orthop,1986,203:45