高龄粗隆间骨折的微创治疗应用探讨

作者:薛华明,涂意辉,蔡珉巍 作者单位：上海市杨浦区中心医院，上海 200090        【摘要】  目的 探讨小切口微创技术治疗高龄股骨粗隆间骨折的方法及其疗效。方法 收集近2年来65 岁以上高龄粗隆间骨折病例33 例，其中小切口DHS治疗18 例，微创Gamma钉治疗15 例，对手术切口大小、操作时间、术中术后出血量、并发症、术后髋关节功能评定进行临床随访分析。结果 33 例均得到随访，小切口DHS组：切口长度为4 cm(3～5 cm)，平均手术时间70 min(60～100 min)，平均出血100 mL(50～200 mL)；微创Gamma钉：切口长度为3 cm(2.5～4.5 cm)，平均手术时间50 min(40～70 min)，平均出血65 mL(30～100 mL)。对两组进行术后功能评定，优30 例(90.9％)，良3 例(9.1％)。结论 小切口技术治疗股骨粗隆骨折创伤小，是高龄患者一种理想的治疗方法。　　

    【关键词】  粗隆间骨折；微创；动力髋螺钉；Gamma钉；骨折固定术

　　粗隆间骨折是老年人的一种常见的骨折，探讨如何治疗以尽早恢复患肢功能，减少创伤及长期卧床所带来的并发症，提高生活质量，无疑是非常有必要的。目前高龄患者粗隆间骨折的经典治疗包括动力髋螺钉，滑动髋螺钉，加压髋螺钉等等。由于是偏心性固定，此类更加适合于稳定型粗隆间骨折的治疗，而对不稳定粗隆间骨折包括粗隆下骨折的治疗，疗效稍差。随着内固定材料的发展，髓内系统包括Gamma钉和股骨近端钉由于其良好的生物学特性，受到了广泛的关注［1］。本文通过回顾性研究，从微创治疗的角度，对我科2004年7月至2006年7月收治33 例不同类型股骨粗隆间骨折患者采用不同的治疗方法进行分析。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  从2004年7月至2006年7月，共收集股骨粗隆间骨折患者共计33 例。根据改良Evans分型为Ⅰ～Ⅴ型，其中稳定型Ⅰ～Ⅱ型共计18 例，不稳定型Ⅲ～Ⅴ型共计15 例。所有病例均得到完整随访。男性10 例，女性23 例，年龄65～90 岁，平均75 岁。左侧12 例，右侧21 例。合并高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺部疾病、肾功能不全者共计30 例。所有稳定型18 例采用动力髋螺钉固定，其余15 例不稳定型采用Gamma钉内固定术。入院后常规行胫骨结节或股骨髁上牵引、皮肤牵引。术前完善检查，详细评估患者手术耐受情况，进行风险评估，治疗合并症，排除手术禁忌证，术前2 h常规预防性使用抗生素。

　　2  手术方法

　　2.1  术前准备  手术一般在伤后7～10 d实施。患者行连续性硬膜外麻醉或腰麻麻醉后仰卧于骨科专用牵引复位床，患肢外展中立位下先牵引整复，然后内收，内旋患肢约10°～15°，健肢尽量外展，以方便术中侧方位C臂X线透视。在X线透视下行闭合牵引复位，待颈干角基本恢复或接近健侧后固定位置。接下来按照不同的骨折分型，从不同的微创治疗角度分别实施手术。

　　2.2  小切口动力髋螺钉固定(用于稳定型)  于患肢大腿外侧触及大粗隆，在其远端约2 cm处大致沿股骨颈方向放置1根克氏针，C臂透视下正位位置满意后，记号笔标记克氏针方向。取患侧侧方直切口，沿标记线向股骨头、颈方向钻入导针1枚，方向与股骨干成130°夹角，C臂X线透视下正侧位位置满意。于导针远端作一3～5 cm长的直切口，分离周围软组织，沿导针扩髓，攻丝，拧入主钉1枚；潜行分离股骨外侧软组织，置入1块4～5孔DHS钢板。置入技巧：置入钢板时套筒先朝外，沿肌层间隙紧股骨干表面插入钢板，再翻转钢板，套筒朝内，套入主钉钉尾，拧入皮质螺钉固定。4～5孔钢板可通过导针远端3～5 cm长的切口牵拉，先固定3孔，余留最远端1～2孔可以另外以尖刀片开小切口固定。术后伤口无需放置引流。

　　2.3  微创Gamma钉固定(用于不稳定型)  自股骨粗隆尖近端1～2 cm处，向近端切开皮肤3 cm，于大粗隆顶点前中1/3交界处，尖锥开口，髓腔锉扩通髓腔封闭端，插入导针。C臂下透视明确导针位于股骨髓腔中央，扩髓，置入标准主钉，然后通过定位器在大粗隆下方向股骨头方向打入导针，然后进行扩孔，拧入螺纹钉及防旋钉，固定牢固。远端经皮拧入1～2枚锁钉。术后无需引流。

　　3  术后处理　　　　高龄患者，常规抗炎治疗，并送ICU加强监护，避免内科相关并发症出现。微创DHS固定者术后卧床行下肢肌肉舒缩锻炼，术后3 d行髋关节功能锻炼。1周坐起，视骨质疏松情况，一般2周在保护下部分负重，3周完全负重活动。使用微创Gamma钉固定者，1周即可部分负重，2周完全负重活动。

　　4  结    果　　　　微创Gamma钉术平均切口长度3 cm(2.5～4.5 cm)，平均手术时间50 min(40～70 min)，平均出血65 mL(30～100 mL)；微创DHS术平均切口长度为4 cm(3～5 cm)，平均手术时间70 min(60～100 min)，平均出血100 mL(50～200 mL)。全部病例随访3～24个月，平均8个月。术后1、3、6、8个月随访复查髋关节X线片，3～4个月全部骨折愈合，双下肢基本等长，无髋内翻畸形。2 例行DHS内固定术的切口皮肤因张力大，术中牵拉致局部发白，出现小块坏死，经积极换药后愈合。1 例Gamma钉内固定患者，术后4个月发现拉力螺钉自股骨头切出，行内固定取出，复查X线片骨折愈合。1 例Gamma钉术后出现拉力螺钉退钉现象，主要与高龄患者骨质疏松、拉力螺钉在股骨头内位置偏高有关。按照黄公怡疗效评定［2］，优30 例(90.9％)，良3 例(9.1％)。

　　5  讨    论　　　　高龄股骨粗隆间骨折患者多伴有骨质疏松，同时合并有较严重的内科疾病，以糖尿病和心脑血管疾病为主，本组统计占近90.9％。治疗过程中易带来种种严重的围手术期并发症，包括原有疾病的加重，合并呼吸道感染。随着内固定器械和临床微创操作技能的提高，对此部分高龄患者进行积极的手术治疗，现已越来越多地为人们所接受。采用动力髋螺钉治疗粗隆间骨折早已经成为一种成熟的手术方式［3］。然而对于高龄患者这样一组特殊群体，传统方法本身由于其较大的手术创伤及术中软组织广泛剥离，伤口渗血多，对术中术后患者全身状况的恢复和骨折愈合有较大的影响。患者术后修复好、早下地、早负重行走锻炼，才能尽可能减少术后并发症。因此对于这样一群高龄患者，更有必要从微创的角度对传统方法加以改进。手术创伤大小主要表现为切口减少达到较少的软组织剥离，术中术后出血量的减少两个较为客观的指标。通过采用小切口DHS治疗高龄稳定型股骨粗隆间骨折，笔者认为其具有明显的优越性：a)手术切口明显较小。利用术前单枚克氏针C型臂下准确定位，于克氏针远端作一仅约4 cm长的手术切口(传统切口约13～15 cm)，较少剥离周围软组织，基本不干扰粗隆骨折断端间的血供。b)手术本身出血量减少。由于手术极少剥离周围软组织，故术中渗血明显减少，并且术后局部不放引流，利用对小切口局部加压包扎，进一步减少术后渗出。本组手术术后出血量明显少于传统DHS出血量［4，5］(平均275 mL)。c)手术时间减少。选用稳定型骨折，本身不需过多的牵引复位，另外手术本身对软组织剥离减少，手术操作者熟练的操作技术，都可以缩短手术时间。但如果患者体态肥胖，采用该小切口，对切口的良好暴露确实有困难，我们根据需要对切口作了必要的延长。d)DHS钢板的放置。钢板如何放置很大程度影响我们手术切口的大小。术中我们将套筒朝外将钢板插入肌间隙，然后翻转钢板，套筒套入主钉尾部。这种方法本身难度并不大，笔者认为更多的是一种思路的更新。DHS在稳定的不复杂骨折的治疗方面效果良好，对于不稳定股骨粗隆间骨折，许多学者认为髓内固定系统有着生物力学和技术方面的优势。其中以Gamma钉和PFN最常用。Gamma钉力矩短，抗弯应力强［6］，骨折不稳定时，Gamma钉对股骨矩的加压应力增大，但对股骨近端内侧皮质的应力几乎没有改变，同时使外侧皮质受力很小［7］。笔者认为使用Gamma钉可以缩短手术时间，减少伤口并发症及全身并发症，对高龄患者是一种安全有效的手术方法。本组手术切口仅需3 cm，平均时间50 min，平均出血65 mL。这样小的手术创伤与Gamma钉短、精确度高、操作相对简单有关。闭合复位本身较少干扰骨折端血运，因而愈合率高，感染相对减低，患者术后能够较早下地。但是笔者也发现，Gamma钉术后发生退钉、股骨头切割现象，这与高龄患者骨质疏松、股骨头颈内螺纹钉过于偏上有关［8］。虽然有研究报道髓内钉固定失败率仍然达到7％［6］，但其在不稳定股骨粗隆间骨折中治疗的优势，一直被广泛使用。综上所述，高龄患者术后早期下地，尽可能减少术后并发症、改善髋关节功能、尽可能恢复伤前的生活质量、生活能够自理才是我们手术的目的。理论上讲高龄患者手术时间短、创伤小，就可避免高龄患者合并多种慢性并发症、脏器功能低下所带来的不利影响。因而术前我们先对骨折进行分类，稳定型予小切口DHS术，不稳定型予微创Gamma钉治疗。我们本组33 例病例统计也表明，将这两种方法各用于最适合的骨折类型，并且在切口设计上加以改良，结果表明手术切口小、术中剥离少、出血少、下地负重早、功能恢复满意。因而我们认为这两种方法是治疗不同类型粗隆间骨折的理想方法。

【参考文献】  　　［1］ Tyllianakis M，Panagopuoulos A，Papadopoulos A，et al.Treatment of extracapsular hip fractures with the proximal femoral nial(PFN)：long term results in 45 patients［J］.Acta Orthop Belg，2004，70(5)：444454.〖1〗　　　　［2］ 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析［J］.中华骨科杂志，1984，4(6)：349353.〖1〗　　　　［3］ Dec J，Gazdzik TS，Wojcik B.Intertrochanteric fractures of the hip treated with dynamic hip screws(DHS)［J］.Chir Narzadow Ruchu Orthop Pol，2001，66(2)：167171.〖1〗　　　　［4］ Baumgaerther MR，Curtin SL，Lindskog DM.Intramedullary versus extramedullary fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures［J］.Clin Orthop，1998，(348)：8794.〖1〗　　　　［5］ Saarenpaa I，Heikkinen T，Jalovaara P.Treatment of subtrochanteric fractures.A comparison of the Gamma nail and the dynamic hip screw：shortterm outcome in 58 patients［J］.Int Orthop，2007，31(1)：6570.〖1〗　　　　［6］ Valverde JA，Alonso MG，Porro JG，et al.Use of the Gamma nail in the treatment of fractures of the proximal femur［J］.Clin Orthop，1998，(350)：5661.〖1〗　　　　［7］ Mahomed N，Harrington I，Kellam J，et al.Biomechanical analysis of the Gamma nail and sliding hip screw［J］.Clin Orthop，1994，(304)：280288.〖1〗　　　　［8］ Hesse B，Gachter A.Complications following the treatment of trochanteric fractures with the gamma nail［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2004，124(10)：692698.