锁定钢板治疗移位肱骨近端骨折的近期疗效观察
发表时间：2009-11-16 浏览次数：662次
作者：丁伟国 顾春江 陶初华 俞钰贤 翟昌林 作者单位：314500 浙江省桐乡第一人民医院骨科
【关键词】 锁定钢板 移位肱骨近端骨折 疗效观察
肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，多见于中老年患者，多数无移位的肱骨近端骨折经非手术治疗效果良好，但对移位的、特别是伴有骨质疏松的肱骨近端骨折，保守治疗愈合多不理想，而以往的内固定技术又很难达到坚强的稳定使肩关节能进行早期安全的功能锻炼。作者自2006年8月至2008年7月应用解剖型肱骨近端锁定钢板(Locking Proximal Humerus Plate, LPHP)治疗28例肱骨近端骨折，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共28例，其中男10例，女18例；年龄45～82岁，平均65.2岁。骨折类型按Neer分类法:三部分骨折16例、四部分骨折12例。Neer分型根据骨折移位的数目及部位提出四部分骨折的概念及四型分类法，四部分的重要解剖结构是肱骨解剖颈、外科颈、大结节与小结节，一部分骨折移位>1cm或成角>45°，则为三部分骨折;如移位的外科颈合并大结节或小结节的骨折则为四部分骨折，同时Neer分型将骨折分四型:Ⅰ型为所有移位<1cm，旋转<45°的骨折;Ⅱ型为二部分骨折;Ⅲ型为三部分骨折;Ⅳ型即四部分骨折，其中Ⅲ，Ⅳ是不稳定骨折。受伤致手术时间为3～10d，平均4.5d。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 所有病例入院后均行术前常规肩关节前后位、穿胸位X线检查，部分视情况而行CT或MRI扫描;进行暂时的三角巾悬吊或上肢夹板临时外固定患肢，以缓解疼痛利于局部消肿;对合并其他内科疾患（如糖尿病、高血压病）的患者予以相应的内科治疗;其他同一般手术术前常规准备。
1.2.2 手术方法 28例患者均采用肩关节前方弧形切口，行三角肌胸大肌间沟入路，保护头静脉，将胸大肌连同头静脉拉向内侧，三角肌拉向外侧，避免切断肱二头肌长头腱。内、外旋上臂明确肱二头肌长头腱及大小结节的位置，以肱二头肌长头腱为标志，钝性分离三角肌下滑囊，充分显露肱骨头，操作中尽量保留肱骨头各骨折块附着的关节囊组织，尽量不破坏肱骨头血供，避免骨膜下剥离，保护软组织和血供，保留松质骨片轻轻牵引肱骨远端进行骨折复位，持骨器或克氏针临时固定。将合适的LPHP置于肱骨大结节顶点下5mm（尽量压住复位的大结节）,结节间沟后缘远端10mm，先用3.5mm的标准皮质骨螺钉将LPHP固定于远端肱骨干，暂不加压。在钢板近端安装锁定钻头导向器，在其引导下，向肱骨头拧入锁定螺钉3～4枚，注意螺钉切勿穿透关节面，然后采用皮质骨螺钉固定骨折远端肱骨干，可行动力加压。对肱骨头骨质疏松明显、有骨缺损时，行自体髂骨植骨或植入人工骨。C臂机-X线荧屏钢板切线位透视，螺钉是否穿透关节面。术中活动肩关节是否灵活，内固定是否牢靠，充分止血，逐层缝合，留置切口引流条一根。
1.2.3 术后处理与随访 术后患肢予以屈肘90°，三角巾悬吊2周；3d之内拔除引流管;常规予以静脉应用抗生素3d及其他必要对症支持治疗;所有病例术后疼痛缓解后即开始主动活动手指及腕、肘关节，术后2周即可进行肩关节的“钟摆样”运动，X线片示骨折有骨痂形成、内固定位置良好、钢板螺钉无松动后，逐步加强肩关节主动及抗阻力活动功能锻炼;术后2周或出院前、术后1,3,6,10个月予以功能评分及行X线摄片检查;随访结果按Neer百分制评分法，其各项具体评分指标及所占比例如下:疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分。优：90～100分;良：80～89分;可：70～79分;差：<70分。
2 结果
28例均获得随访，随访时间8～12个月，平均10.2个月，手术时间52～120min，平均69.2min;手术出血量100～200ml，平均148.2ml；切口均Ⅰ期愈合，术后未出现神经、血管损伤等并发症。功能评定采用Neer评分标准:优16例、良11例、差1例，优良率为96.4%。差1例因患者功能锻炼不配合，肩关节活动受限。
3 讨论
肱骨近端骨折的治疗仍然是骨科医生面临的一项挑战。目前还存在较大的争议。保守治疗者认为，肱骨近端骨折属松质骨骨折，愈合快;手术损伤大，易造成肱骨头缺血性坏死和骨折不愈合。然而保守治疗的并发症：肩关节僵硬、长期疼痛、继发性腋神经损害、废用性骨质疏松、废用性肌萎缩等仍然存在，尤其是在老年人，保守治疗对功能的完全恢复较困难。随着新的内固定物和新的手术方法出现，手术技巧不断改进，手术治疗肱骨近端骨折为越来越多学者所接受。
肱骨近端的手术方法多样，经皮穿针法对二、三部骨折治疗效果较好，但对四部分骨折无法维持骨折的稳定性［1］，且闭合复位固定无法修复伴随的其他损伤。克氏针、钢丝及螺钉内固定，局部组织损伤小，但对骨折近端的固定不够坚强，容易出现内固定松动、断裂等情况。
髓内钉能有效稳定某些肱骨近端骨折［2］，髓内钉最适用于固定移位的二部分骨折，有作者认为该手术操作简单，并发症率低，疗效满意，但不适宜于四部分骨折。切开复位接骨板内固定技术是治疗肱骨近端移位骨折的常用方法，包括普通钢板，T形钢板及三叶草形钢板等，其固定坚强，术后可早期功能锻炼，但此类方法对肱骨近端软组织剥离广泛，对血运破坏大，肱骨头坏死率较其它术式高，并发症亦较多。半肩关节置换术适用于治疗伴有骨质疏松的四部分肱骨近端骨折、骨折脱位、关节面破坏>40%的肱骨头劈裂骨折、解剖颈骨折陈旧骨折及部分三部分骨折患者［3］。
锁定钢板是近几年问世的治疗肱骨近端骨折的内固定器材及技术，它的创新之处在于将常规加压接骨板固定技术和生物性内固定器技术完美地整合在一个内置物上，即钢板螺钉孔设计成既可使用标准螺钉进行接骨板固定，又能使用具有成角稳定性的锁定螺钉的结合孔，其特点是螺钉能锁扣于接骨板上，不存在螺钉松动。由于其内在稳定性，从而增强了骨折块、钢板、螺钉之间的固定强度，起到了内固定支架作用，降低了骨折复位骨质丢失的危险性。肱骨骨折内固定就是能达到有效固定和早期功能锻炼的目的，做到了骨折愈合与关节功能锻炼同步。接骨板不要求与骨皮质接触，不剥离附着于骨上的软组织，最大程度减少了手术对局部血供的影响，有利于骨折愈合和减少肱骨头缺血性坏死的发生，特别适用于肱骨外科颈二、四型骨折及伴有骨质疏松患者的治疗。肱骨近端锁定钢板具有以下特点:钉与板角度呈立体多方位固定，对骨折端产生良好的稳定作用;改变了以接骨板与骨骼间摩擦力为基础的传统固定模式，使接骨板与骨面间的压力降至最低，保护了骨和骨膜的血运;板与钉间的锁定结构使接骨板在使用时毋须严格预弯;肱骨头固定螺钉向不同方向的交叉设计，提高了内固定物的抗拔出力特别有益于骨质疏松患者;钉板间锁定还可防止螺钉退出和内固定松动;板的上端有多个针孔，有利于关节囊及肩袖损伤的修复。因此肱骨近端锁定钢板越来越受推荐用于肱骨外科颈骨折的治疗［4～6］。本组采用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端三部、四部骨折的近期优良率为96.4%，并无严重的并发症，效果良好。
移位性肱骨近端骨折手术治疗是否成功，有赖于复位的维持及早期康复锻炼。手术治疗的最佳适应证是维持充分而稳定的骨折复位以促进早期功能活动，用于不稳定肱骨近端骨折的锁定钢板允许更为积极的术后康复，锁定钢板对于那些不能通过其他方式充分固定的患者最有好处，但对于许多移位不明显的肱骨近端骨折，没有必要使用锁定技术，其使用将产生很高的费用，同时对于锁定钢板治疗肱骨近端骨折的远期疗效报道较少，尤其是远期的肱骨头坏死率、钢板松动情况等还有待进一步临床实践研究。
【参考文献】1 Herscovici DJ, Saunders DT, Johnson MP, et al, Percutaneous fixation of proximal humeral fractures. Clin Orthop,2000,(375):97～104.
2 LIN J. Effectiveness of locked nailing for displaced three-part proximal humeral fractures. J Trauma,2006,61(2):363.
3 Phipatanakul WP, Norris TR. Indications for prosthetic replacement in proximal humeral fractures.Instr Course Lect,2005,54(4):357.
4 Willians G R, Wong K L. Two-part and three-part fractures open reduction and internal fixation versus closed reduction and percutaneou spinning. Orthop Clin North Am,2000,31(2):1～21.
5 Ring D, M cKee M D, Perey B H, et al. The use of a blade plate autogenous cancellous bone graft in the treatment of ununited fractures of the proximal humerus. Shoulder Elbow Surg,2001,10(6):501～502.
6 Strorm PC,Kistler W, Sidkamp N P. Locking plate fixation of proximal humerus fractures. Shoulder& Elbow Surgery,2005,16(7):8～13.
