三种手术术式治疗股骨颈骨折的疗效分析

作者：杨士勇，耿成界，马 进    作者单位：安徽省怀远县中医院 骨科，233400

【摘要】  目的 比较股骨颈骨折空心钉内固定和人工股骨头置换、全髋置换术的临床疗效。方法 对131例股骨颈骨折根据手术方法不同，分为空心钉内固定组、人工股骨头置换组及全髋置换组。手术效果根据沈惠良的评分标准进行关节功能评价。结果 空心钉内固定组：平均手术时间60 min，失血120 ml，术后3个月患者扶双拐部分负重，6个月才允许完全负重，术后有出现骨不连、股骨头坏死并发症。人工股骨头置换组：平均手术时间80 min，失血300 ml。全髋置换组：平均手术时间130 min，失血580 ml。后2组术后3周可以双拐行走。结论 严格选择手术适应症的情况下，结合患者年龄、全身情况、骨折的移位程度作出综合判断从而选择相应的治疗方法。

【关键词】  股骨颈骨折; 骨折固定术，内; 人工股骨头置换术; 关节成形术，置换，髋

Afficacy analysis of three methods for the treatment of femoral neck fracture YANG Shiyong，GENG Chengjie，MA Jin.(Department of Orthopedics,the Traditional Chinese Medical Hospital of Huaiyuan，Anhui 233400，China)

　　【Abstract】 Objective To compare the curative effect of compressive cannularn screw fixation and the artificial femoral head replacement, total hip arthroplasty for femoral neck fracture.Methods 131 cases of femoral neck fracture were divided into three groups:compressive cannular screw fixation group,artificial femoral head replacement group and total hip replacement group on the basis of different surgical methods.Clinical evaluation was made according to Shen huiliang rating criteria.Results The mean operative time and blood loss of compressive cannular screw fixation group were 60 minutes 120ml.The patients could walk with the bilateral crutches with partial weightbearing 3 months after the operation and were permitted for full weightbearing 6 months later.Nonunion and femoral head necrosis occurred in this group postoperatively.The mean operation time and blood loss of artificial femoral head replacement group and total hip replacement group were 80min and 130min,300ml and 580ml respectively.The patients could walk with the bilateral crutches three weeks postoperatively.Conclusion A selection of the appropriate treatment should take into account the indications as well as the patient's age,general conditions and the degree of fracture displacement.

　　【Key words】 Femoral neck fracture; Fracture fixation,internal; Artificial femoral head replacement; Arthroplasty,replacement,hip

　　我院2003年1月～2006年12月收治股骨颈骨折病例156例，根据具体情况分别采用骨折复位、空心钉内固定或人工股骨头置换及全髋置换术三种方法治疗，获得随访131例，现将临床观察结果总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本资料131例，男52例，女79例。左侧74例，右侧57例。A组56例，年龄16～64岁，平均年龄52岁。采用闭和复位内固定48例，切开复位内固定加旋髂深血管蒂髂骨移植8例。按Garden分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型28例，Ⅲ型10例，Ⅳ型7例。B组36例，年龄70～90岁，平均年龄75岁。作股骨头置换。按Garden分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型15例。C组39例，年龄62～73岁，平均年龄66岁。均作全髋关节置换。按Garden分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型18例。术前合并糖尿病26例，高血压21例，冠心病18例，脑血栓形成后遗症4例，慢性支气管炎6例。

　　1.2 治疗方法 所有病例根据情况分别采用硬膜外麻醉或气管插管全麻。A组：先在骨折复位床上复位，然后在大粗隆下切开或直接经皮在大粗隆下2～3 cm处先用导针定位后打入空心加压螺钉2～3枚固定。必要时于骨折处采取旋髂深血管蒂髂骨移植。B、C 2组手术均取侧卧位，作髋关节后外侧入路，切断旋后肌群，切除关节囊，先作股骨颈截骨，取出股骨头。B组：只安装股骨头假体。复位后将关节试行屈曲、伸直、内外旋以证实关节的活动灵活，稳定无脱位后再缝合切口。C组：先安装髋臼假体后安装股骨头假体。3组患者术后按骨折三期用药原则给予中药治疗，即早期活血化瘀;中期接骨续筋为主;后期壮筋骨，养气血，补肝肾为主。中后期应用中药外洗，加强舒筋活络，行血止痛，并用CPM加强功能锻炼。3组患者术后第1天即指导其股四头肌等长收缩，踝关节背伸及跖屈主动活动。A组通常3个月后才允许患者扶双拐保护下部分负重，依据随访的影像情况，指导患者逐渐过渡到完全负重，通常在6个月后才允许患者完全负重。B组、C组术后3周可扶双拐行走。术后4个月之内一般要求患者不侧卧或过度向前弯腰，不坐过低的凳子，以免髋关节假体松动或脱位。

　　2 结果

　　2.1 平均住院、手术时间及出血量 平均住院时间：A组14 d，B组19 d，C组25 d。手术持续时间：A组60 min，B组80 min，C组130 min。出血量：A组平均120 ml，B组300 ml，C组580 ml

　　2.2 并发症 3组患者住院及康复期间均未发生褥疮、坠积性肺炎等并发症。切口均正常愈合，无感染，无内固定断裂。A组骨不连5例为GardenⅢ型或Ⅴ型、高龄骨质疏松患者，由于内固定松动滑脱，改行人工关节置换;股骨头坏死17例，占30%;骨折愈合率91%。B、C 2组患者无关节脱位及松动。

　　2.3 关节功能评价 根据沈惠良等评分标准[1]：A组优27例，良16例，中15例，差5例，优良率80%;B组优16例，良9例，中3例，差2例，优良率83%;C组优14例，良9例，中5例，差1例，优良率82%。3组均取得良好的疗效。

　　3 讨论

　　股骨颈骨折多发生在老人，随着社会人口的年龄增长，股骨颈骨折的发生率不断上升。年轻人中股骨颈骨折的发生主要由于高能量创伤所致，经常合并有其他骨折。股骨颈骨折存在两个方面的问题：(1)骨折不愈合;(2)晚期股骨头缺血坏死。因此一直是创伤骨科领域中的重点研究对象之一[2]。

　　由于每个患者的年龄，骨质的好坏，暴力的大小，骨折的部位及移位的情况;以及全身状况，尤其是否合并内科的疾病等情况不同。如何根据具体的情况来选择合适患者的最佳治疗方案，是骨科医生首先所要面临的重要问题。笔者通过131例临床应用观察，提出如下观点，仅供参考。

　　3.1 骨折复位内固定法的选择 此法所面临的主要问题是骨折的愈合及股骨头坏死。影响骨折的愈合因素很多，手术成功与否是一方面因素。股骨颈骨折后股骨头的血供是决定预后的关键，为尽量保存和挽救股骨头残存的血运，临床应注意以下几点：(1)复位、固定越早越好。(2)避免外展和内旋位及大重量牵引，因可增加关节内压，而损害股骨头血运。(3)尽量解剖复位，但反复、粗暴的手法整复可进一步损伤残存的血供，应予以避免，必要时应行切开复位或选择人工关节置换。(4)导针及螺钉不能进入股骨头的后上部，以免损伤股骨头主要血供来源的外侧骺动脉。(5)骨折后关节内血肿可因“填塞效应”而减少股骨头血供，故不少作者建议切开复位，或在行内固定手术时行关节内穿刺或关节囊部分切除，以减少关节腔内压力[3]。另一方面，患者自身的情况也是很重要。首先是患者伤前的健康情况：是否是高龄合并有严重的骨质疏松，以及其他影响骨折的愈合的疾病;另外是伤后骨折端的血供破坏情况;暴力越大，骨折移位就越严重，血供破坏的就越严重。此外，由于解剖的因素，囊内骨折容易出现血供障碍。因此，为了确保患者骨折的愈合，免除二次手术的痛苦，尽量选择年龄在70岁以下、身体状况较好、GardenⅠ型至Ⅲ型骨折，尤其是囊外骨折的患者做骨折复位内固定术。文献研究表明，GardenⅠ型和Ⅱ型的股骨颈骨折采用内固定愈合率达96.6%，并且几乎没有股骨头坏死发生，对于有明显移位GardenⅢ型和Ⅳ型头下股骨颈骨折的老年患者，即使复位满意，发生股骨头坏死率可高达65.4%～100%[4]。

　　本组病例中8例切开复位内固定加旋髂深血管蒂髂骨移植均为GardenⅢ青年患者。青壮年股骨颈骨折多由于高能量创伤引起，股骨颈骨折通常位于整个关节内，与所有关节内骨折具有共同特点，浸泡骨折的关节液可能妨碍骨折的愈合过程，因为股骨颈基本上无骨膜层，所有愈合必须来自内骨膜，滑化液内的血管抑制因子也可抑制骨折的修复。这些因素连同股骨头不稳定的血液供应使得愈合无法预料[5]。髂骨具备良好的皮质骨和松质骨，利于愈合是骨移植最常用材料，其血运丰富，接受多组血管供血，其中旋髂深动脉位置恒定，血管蒂长，以其为蒂的髂骨瓣血液供应相当充分，称其从移植成功的那一刻起就开始发挥作用，故能有效地为股骨头颈提供血运，促进骨愈合，临床证实疗效满意。

　　3.2 选择人工关节置换的原因及适应症 应用人工关节置换术治疗股骨颈骨折主要基于两点考虑：(1)术后患者可以较快开展肢体活动及部分负重，以利于短期内下床活动，恢复功能，预防骨折合并症，特别是全身合并症的发生，使老年人股骨颈骨折死亡率降低。这一点被认为是应用人工关节置换术的主要理由。(2)人工关节置换术对于股骨颈骨折后骨不愈合及晚期股骨头缺血坏死是一次性的治疗。同时，人工关节置换有其本身的缺点：(1)手术创伤大，出血量多，软组织破坏广泛。(2)存在假体松动等危险而补救措施十分复杂。笔者同意第九版坎贝尔骨科手术学[5]中对于人工关节置换应用于新鲜股骨颈骨折的治疗提出的相对适应症和绝对适应症：相对适应证：(1)患者生理年龄较大。在70岁以上，由于其他的病患，预期寿命不超过10～15年。(2)老年患者的髋关节的骨折脱位。当骨折包括股骨头的负重面时，假体植入比骨折块闭合治疗和切开复位结果好。绝对适应症：(1)骨折不能得到满意复位和稳定的内固定。(2)股骨颈骨折内固定术后数周内固定物失用。(3)髋关节既往有损伤。这种患者，可能已有关节置换适应症，骨折使得手术立刻得以决定。如原来已有股骨头无菌坏死、类风湿、先天性髋关节脱位、髋关节炎等。并曾被建议行人工关节置换。(4)恶性肿瘤。(5)不可控制的抽搐发作。如癫痫、帕金林病等。(6)陈旧性股骨颈骨折，未明确的骨折。(7)伴有股骨头完全脱位的股骨颈骨折。(8)患者可能不能耐受二次手术。(9)患者有精神疾病或精神损害无法配合治疗者。

　　3.3 全髋关节置换及人工股骨头置换两者的选择 骨科医生在治疗骨科疾病的同时，应把患者的生命安全放在首位，在选择治疗方案时要对患者全身情况作详细的评估。合并有心血管及其它危及生命的疾病时，要对其进行治疗，待其身体状况好转，能耐受手术时，才进行手术治疗。全髋关节置换及人工股骨头置换各有其优缺点：全髋关节置换手术时间较长，出血多，操作相对复杂，但远期效果较人工股骨头置换好，返修率低。因此，笔者认为人工股骨头置换适用于骨折前活动能力低、髋臼未发生明显磨损而全身情况较差，难以耐受较大手术者，以及脑血管病后遗症患者，减少手术时间和术中出血量，降低手术危险，便于术后护理[4]。人工全髋关节置换适应于预期寿命较长、活动量大，以及同时伴有髋臼软骨病变的患者[6]。

　　总之，股骨颈骨折治疗方法的选择，应结合患者年龄、全身情况、骨折移位程度等作出综合判断。不能因为内固定术后有一定的并发症发生而舍弃，使本能可以通过内固定治愈的患者却行人工关节置换，同样又不能因为人工关节置换有些严重并发症而拒绝使用。对于高龄体质尚可的患者，不应盲目地为了追求关节功能而作全髋置换，增加手术的风险，选择人工股骨头置换亦是解决问题的办法。体质太差，无法承受手术者，应保守治疗。

【参考文献】  　 [1] 沈惠良,王 强,雍宜民.多枚7.0mm空心螺丝钉治疗股骨颈骨折23例[J].中华创伤杂志,2000,16(3):148150.

　　[2] 荣国威,王承武,主编.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004.891904.

　　[3] 王满宜,危 杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念[J].中华创伤杂志,2003,5(1):59.

　　[4] 罗先正,邱贵兴.人工髋关节学[M].北京：中国协和医科大学出版社,2003.287289.

　　[5] S.TERRY CANALE[美],主编.卢世璧,主译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南:山东科学技术出版社,2001.21662167.

　　[6] 吕厚山.人工关节外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006.569576.