自体骨髓注射治疗腕舟状骨骨折不愈合的体会
发表时间：2009-11-09 浏览次数：648次
作者：靳存杰 作者单位：山西岚县人民医院，山西 岚县 033500
【摘要】 目的：探讨自体骨髓注射治疗骨折不愈合的方法和疗效。方法：采用自体骨髓注射治疗腕舟状骨骨折不愈合5例。结果:随访3个月～18个月，5例骨折全部愈合，平均8.4个月，无近期和远期并发症。结论：经皮自体骨髓注射治疗腕舟状骨骨折不愈合是安全、经济、实用、有效的方法之一。
【关键词】 腕舟状骨；不愈合；骨髓
人体骨骼具有很强的再生和修复能力，骨折发生后，多数骨折经恰当治疗能如期愈合，但有相当一部分骨折，虽经一系列治疗，仍有不愈合发生，发生率为5％～10％[1]，而腕舟状骨骨折不愈合发生率高达5％～50％[2]。我院于2004年8月至2006年7月对5例腕舟状骨骨折不愈合病例，采用自体骨髓注射的方法治疗，随访3个月～18个月，骨折全部愈合。
1 临床资料
1.1 一般资料
5例中4例为男性，1例为女性；年龄25岁～51岁，平均42岁。5例均为右腕舟状骨骨折；其中2例伤后即予石膏固定，1例因漏诊伤后1个月～3个月才予石膏固定，2例来院就诊才发现骨折，未予任何固定。伤后距本次就诊时间3个月～6个月。
1.2 腕舟状骨骨折不愈合的诊断标准
(1)腕部外伤史；(2)腕部桡侧疼痛及僵硬；(3)鼻烟窝压痛；(4)不愿用力握拳，腕背伸时痛加重；(5)握拳叩Ⅱ、Ⅲ掌骨远侧时感腕部疼痛；(6)腕关节的正位、侧位及舟状骨位X线片示：腕舟状骨骨折边缘硬化、囊性变局部吸收；正位片示骨折间隙>1 mm，月头角(月骨纵轴线与头骨轴线的夹角)>15°，侧位片示舟月角(舟骨轴线与月骨轴线的夹角)>45°；桡骨与舟骨关节炎，关节间隙变窄或桡骨茎突变尖；进行性广泛的腕关节炎，远排腕骨桡侧移位及腕骨塌陷；(7)CT扫描显示骨折线及腕骨不稳定。
1.3 治疗方法
患侧手和前臂消毒，铺无菌巾。 透视条件下用小针刀切割骨折不愈合处制造新鲜创伤，小针刀入口处皮肤稍作按压，腕关节中立桡偏位，于鼻烟壶拇长伸肌腱桡侧，将一枚硬膜外穿刺针准确穿入骨不愈合处；腕关节轻度背伸位，于大鱼际根部中点，同样将一枚硬膜外穿刺针准确穿入骨不愈合处。在两侧髂后上嵴处分别抽取红骨髓10 ml～15 ml，并迅速把两次抽取的骨髓注入骨折处。拔针后压紧针孔3 min，手部消毒，无菌敷料包扎。术后将前臂置于中立位，腕关节轻度背伸桡偏位，石膏托外固定。8周～12周后拆除石膏，逐渐进行腕关节功能锻炼。自体骨髓注射后，患者全身状况良好，均无发热、感染征象。全部获得随访。
2 结果 愈合标准：X线显示连续骨痂通过骨折线，骨折处无疼痛及压痛。本组病例，1例90 d X线显示连续骨痂形成，2例270 d X线显示连续骨痂形成，1例一年，另1例一年半X线显示连续骨痂形成，愈合时间3个月～18个月，平均8.4个月。
3 讨论
3.1 骨不愈合原因
从本组病例分析,主要是医源性因素：(1)医生对腕舟状骨骨折认识不足，不要求病人拍腕关节X光片,特别是舟状骨位X光片,早期常被误诊为软组织损伤，致使骨折不能作及时的固定和有效的治疗。(2)石膏固定不牢靠。病人手外伤后常常肿胀明显，石膏固定一周后，手和前臂皮肤与石膏之间出现了一定的间隙，如不重新更换石膏，就不能保证骨折的可靠固定，从而影响骨折的愈合。其次是解剖因素：腕舟状骨血供主要经附着于舟骨结节及舟骨腰部的韧带进入骨内，近侧1/3因被软骨覆盖而无血管进入，而腕舟状骨骨折大部分发生在腰部，骨折发生后就会引起血供受损，加之舟状骨腰部骨折后，两排腕骨间关节的活动改为腕舟骨骨折线的活动，骨折端所受的剪力很大，容易发生骨折不愈合。再次就是调护失误：拆除固定石膏过早或过早的患肢活动，造成骨折不愈合。
3.2 预防
(1)腕舟状骨骨折初次X线检查为阴性而误诊的发生率较高，腕部损伤怀疑舟状骨骨折常规应摄X线片检查，以舟状骨位尤为重要，如早期不易看清，又高度怀疑时，应行CT检查或予正规石膏固定，2周后复查X线片以确定诊断。(2)对诊断明确的腕舟状骨骨折石膏固定必须可靠。(3)避免过早活动患肢。
3.3 治疗
骨折固定3个月后无任何愈合征象者，可考虑采取自体骨髓注射治疗。1986年，Connolly等首先报道了临床上经皮自体骨髓注射促进骨折修复的病例[3],本方法(1)采用小针刀技术，利用其切割剥离的功能制造新鲜创伤，改善局部血液供应和成骨的内环境，使处于关闭的骨折愈合局部调节机制重新处于开放状态。(2)避免了手术，患者无需住院，门诊观察就行；既减轻了患者痛苦，又为患者节省了资金。(3)配合石膏外固定，既经济有方便，同时为骨折愈合提供了稳定的力学环境，消除了局部的剪力，为局部稳定提供了可靠保证。(4)自体骨髓注射后，5例患者全部愈合，平均8.4个月，且均无局部及全身感染并发症，未见异位骨化，安全、有效。 经皮自体骨髓注射简单、创伤小、节省时间、出血少、安全且经济实用，是治疗腕舟状骨骨折不愈合的有效方法之一。
【参考文献】 [1]付小兵. 创伤修复研究的进展 [J]. 中国创伤骨科杂志,1999,1(1):69.
[2]张壮岱,张 卫.腕舟状骨骨折不愈合的诊断与手术治疗[J].河北医药,2003,25(1):49-50.
[3]刘振江,马瑞雪,吉士俊.自体骨髓注射治疗骨不连及骨延迟愈合的现状[J].中国矫形科杂志,2003,11(3):254-256.
