锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位
发表时间：2009-11-06 浏览次数：632次
作者：黄胜利 作者单位：江苏省启东市第七人民医院骨科，江苏 启东 226222
【摘要】 目的 观察应用锁骨钩钢板对NeerⅡ型的锁骨远端骨折和TossyⅢ型的肩锁关节脱位进行切开复位内固定的治疗效果。方法 从2003年6月至2007年12月，我院外科共收治17 例锁骨远端骨折(NeerⅡ型)和24 例肩锁关节脱位(TossyⅢ型)的病人。41 例病人均行手术治疗锁骨钩钢板内固定，术后早期行肩袖等肌肉的收缩练习，3周左右可进行肩关节功能活动。术后随访3～27个月。结果 采用Lazzcano标准评定：优36 例，良5 例。术后6周均完全恢复日常生活和工作能力，无一例患者出现伤口感染，未发生锁骨下神经、血管损伤，内固定无松动及脱出，无骨折不愈合或畸形愈合等现象，X线片显示锁骨骨折全部愈合，肩锁关节无再脱位发生。随访X线片显示未见肩锁关节半脱位或钢板断裂和松动。结论 锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位具有固定牢靠、不损伤关节面、关节功能恢复快等优点，是一种可靠的手术方法。
【关键词】 锁骨钩钢板；骨折；脱位
肩锁关节损伤临床多见，大多由于肩部受到撞击所致，发生率约占全身骨折脱位的4.40％～5.98％［1］。对于严重的骨折脱位，比较一致的治疗观点是切开复位内固定。近两年本科应用AO锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折17 例，肩锁关节脱位24 例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组41 例，男22 例，女19 例；年龄19～68 岁，平均42 岁。左侧25 例，右侧16 例，均为闭合性损伤。锁骨远端骨折17 例(Neer Ⅱ型)，肩锁关节脱位24 例(Tossy Ⅲ型)。本组患者均有明显外伤史，患肩疼痛，伤肢功能受限，局部畸形，肩峰内侧局部隆起，压之有琴键感。X线片可明确诊断。受伤距手术时间4 h～10 d，平均3 d，平均手术时间为55 min。
1.2 治疗方法 在臂丛麻醉下病人取仰卧位，患肩后方垫高，头部转向健侧，取肩锁关节横弧形切口。切口自肩峰沿锁骨方向呈弧形，显露肩峰、肩锁关节、锁骨外端；脱位者显露喙突以及断裂的喙锁韧带。钝性分离锁骨外端与肩峰后方间隙，将锁骨钩钢板的钩插入肩峰下，钢板端置于锁骨上，并利用钢板下压锁骨，使骨折或脱位复位，如下压太紧，则将钢板预弯折弯，直至复位。用皮质骨螺钉将钢板固定于锁骨上修补断裂的肩锁韧带和关节囊，缝合切断的三角肌，不常规修复喙锁韧带。术后处理：术后48 h拔除引流片。对骨折严重，周围附着韧带撕裂严重、缝合欠牢靠的，用三角巾悬吊1周后逐渐进行患肩功能锻炼。对单纯骨折脱位韧带修补稳定者，在第2 d即令患者行上肢功能锻炼，但切勿做过度外展过肩，以免发生滑钩。
2 治疗结果
41 例患者均获得随访，随访时间3～27个月，平均9个月。采用Lazzcano标准［2］评定，优：无疼痛，外观无畸形，患肩活动无障碍，肌力无减弱。X线片示骨折愈合，喙锁间距正常；良：轻度疼痛，患者活动略受限，自觉肌力减轻，X线片示肩锁关节半脱位；差：患肩疼痛，活动受限，力量弱，X线片示肩锁关节再脱位。本组41 例中优36 例，良5 例。无内固定松动脱出及骨折不愈合。5 例肩关节主动运动时肩峰处胀痛，活动受限，拆去固定并经功能锻炼后疼痛均消失，肩关节活动范围恢复正常。
3 讨 论
肩锁关节是参与全身活动最大的关节［3］。肩锁关节由肩峰内端与锁骨外端构成，锁骨呈“S”型不规则骨，内外两侧分别与胸骨角、肩峰构成微动关节，内侧有胸锁乳突肌附着，外侧有喙锁韧带附着，中段下方有锁骨下血管和臂丛神经。锁骨远端骨折及肩锁关节脱位往往伴有喙锁韧带及肩锁韧带断裂，造成锁骨远端向上向后移位。以往治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位常用克氏针固定或用桡骨远端骨折所用的“T”型钢板及张力带钢丝固定，因肩关节活动范围大，用上述方法固定常出现内固定松动、骨折、脱位、移位等并发症。李山珠等［4］采用锁骨钩钢板、克氏针、克氏针张力带等三种方法分别治疗不稳定性锁骨外端骨折及肩锁关节脱位，通过比较发现，锁骨钩钢板内固定组优于另外两组。有文献报道锁骨骨折不愈合中，锁骨外1/3骨折不愈合者占25％，损伤的严重程度，骨折移位的大小明显影响骨折的愈合进程，手法复位后制动时间不足、制动方法不当都会导致骨折不愈合，而不适当的手术治疗和内固定不牢是造成骨折不愈合的重要原因［5］。锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位，属于经肩锁关节固定，其优点有：a)锁骨钩钢板利用杠杆原理及钢板本身的强度对锁骨远端稳定固定防止脱位。在锁骨远端及骨折两端产生持续稳定的压力，为肩锁、喙锁韧带及周围软组织愈合提供了一个稳定的、无张力的环境，大大提高了韧带和软组织愈合的质量；b)锁骨钩钢板解剖型设计符合锁骨外形，具有良好帖服性，钛合金组织相容性好；c)锁骨钩钢板远端钝钩直接插入肩峰下，不影响喙锁韧带、肩锁韧带及关节囊的修复；d)锁骨钩钢板在肩锁关节外展、上举时，允许肩锁关节有一定微动，符合肩锁关节生物力学，避免了长时间固定造成的关节废用。钢板的螺钉孔为动力加压设计，根据手术需要可选择骨折的固定方式。本组有5 例肩关节活动时胀痛，原因可能是：a)钢板尖钩钩入肩峰下时被钩进的软组织较多，活动肩关节时，因尖钩对软组织及骨膜的反复压迫引起疼痛。因此，手术操作时应尽量将尖钩钩入肩峰骨膜下。b)术中钢板塑形不到位，通过杠杆作用，肩峰下的钢板尖钩向上对肩峰的压力过大而引起疼痛。疼痛影响肩关节功能锻炼，故骨折愈合后宜尽早拆去内固定。
综上所述，由于锁骨钩钢板不损伤肩锁关节面，能够避免或减少克氏针固定等经关节手术造成的继发性创伤骨关节炎，对锁骨远端严重粉碎骨折及合并肩锁关节脱位的锁骨远端骨折可同时复位固定，故具优越性。因此，锁骨钩钢板固定NeerⅡ型的锁骨远端骨折和Tossy Ⅲ型的肩锁关节脱位具有操作简单、创伤小、失血少、固定牢靠、手术时间短以及可早期行功能锻炼活动肩关节等优点，是目前治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位行之有效的方法［6］。
【参考文献】［1］冯传汉，郭世绂，黄公怡.肩关节外科学［M］.天津：天津科学技术出版社，1996：6365.
［2］谢宁，苟三怀，刘岩，等.肩锁钩钢板治疗肩锁关节和锁骨骨折［J］.中国矫形外科杂志，2002，10(3)：291.
［3］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，1999：403404.
［4］李山珠，梅炯，吴卫平，等.不稳定性锁骨外侧骨折及肩锁关节脱位的手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(6)：367368.
［5］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：504505.
［6］荣国威，王承武.骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2004：167.
