闭合复位双边外固定架固定治疗儿童下肢骨折

作者:李亚洲,王汉林,张奉琪

作者单位：河北医科大学第三医院小儿骨科，河北 石家庄 050051          【摘要】  目的 评价应用双边外固定架治疗儿童下肢骨折的临床意义。方法 对21 例儿童下肢骨折，采用透视下闭合复位，双边外固定架治疗，术后进行了1～2年的随访。结果 本组21 例患者，均在1.5～2.5个月内达到临床愈合标准。除2 例因复合关节外伤导致关节部分功能障碍，其余膝、踝关节活动度未见明显影响。结论 双边外固定架闭合复位固定是治疗儿童下肢骨折简单而有效的方法，适用于可能出现伤口感染、骨折移位的新鲜儿童股骨、胫骨骨干骨折。

    【关键词】  外固定架；儿童；下肢骨折

　　The Treatment of Lower Limb Fracture of Children by Closed Reduction and Fixed with Doubleside External Fixation Frame

　　LI Yazhou，WANG Hanlin，ZHANG Fengqi，et al

　　(The Pediatricorthopedic Department of the 3th Hospital of Hebei Medical University，Hebei 050051，China)    　　Abstract：Objective  To evaluate the use of doubleside external frame in treating the lower limb fracture of children.Methods  In 21 children of the limb fracture，we applied closed reduction，and fixed the fracture with doubleside external frame.Followedup 1 to 2 years after operation.Results  All the patients have achieved clinical heal in 1.5 to2.5 months.Except 2 patients have different degree of functional disturbance in keen joint for the composite joint trauma，other patients have no remain joint functional disturbance.Conclusion  Closed reduction and fixed by doubleside external frame is a simple and effective method for lower limb fracture of children.It is prefered to the fresh children femur and tibia fracture，which has a potential wound infection or fracture displacement.    　　Key word：external frame；children；lower limb fracture

　　儿童股骨、胫骨骨折是由直接和间接的暴力作用于股骨、胫骨，由于肌肉的牵拉，常造成成角、短缩、旋转畸形。单纯牵引复位护理困难，卧床、住院时间长，且容易发生再移位、成角畸形；而儿童本身骨折的可塑性又不宜广泛切开复位内固定。基于临床技术改进和患儿家长的要求，我科自2001年6月至2006年6月，采用双边外固定架闭合复位固定治疗儿童股骨、胫骨骨折21 例，取得了较为满意的效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  自制固定架构成  该固定架包括两根可供延长和加压的金属固定杆，加压或延长用旋转套管，2枚固定螺母，8枚固定金属杆和克氏针的金属夹持。

　　1.2  一般资料  本组21 例，男17 例，女4 例；年龄2.5～15 岁，平均6.7 岁。致伤原因：11 例为高处坠落伤，5 例为车祸伤，4 例为暴力伤，1 例为病理骨折。骨折类型：其中股骨干骨折7 例，胫骨骨折14 例。按AO分类法32A1型3 例，32A2型2 例，32B3型1 例，32C1型1 例；42A1型1 例，42A2型5 例，42A3型3 例，42B2型3 例，42C3型2 例。其中3 例为开放性骨折。受伤距复位外固定治疗时间为24 h16 d。

　　1.3  治疗方法  取平卧位，在麻醉基础上，C型臂透视下先牵引，根据骨折复位情况预测外固定架固定位置。分别于骨折近端、远端各交叉穿入2枚适当直径的克氏针。对股骨近端术前要行股动脉定位，远端行内收肌管定位，以免术中损伤股神经、血管；胫骨近端术前行腓总神经定位，避免术中损伤。在股骨、胫骨内外两侧安装固定架，透视下手法复位观察骨折对位、对线良好后，拧紧螺钉，然后适度加压固定骨折。

　　1.4  术后康复  术后3 d内复查X线片，如果骨折位置欠佳成角，则可用外固定器进行调整，骨折位置满意后，再次锁紧螺钉并适度加压，达到牢固固定。3 d后做下肢肌肉收缩练习，术后2周肿胀消退后可辅助下地行走和肢体功能锻炼。骨折初步愈合后松开外固定器加压器，使骨折动力化，加速骨折愈合。

　　2  结果    　　本组21 例患者均在术后1.5～2.5个月内骨折愈合并去除外固定器。髋、膝、踝关节功能恢复良好，去除外固定器2个月后，19 例关节功能恢复达到伤前水平，2 例由于创伤较重(关节部位有开放伤)造成膝关节粘连，关节伸屈活动0～50°，经过康复治疗后均恢复到90°以上。

　　3  讨论    　　对于儿童股骨、胫骨严重移位骨折，利用传统的皮、骨牵引方法常因护理困难、骨折再移位、长期卧床而不为患儿及家长接受。由于儿童骨生长塑性潜力较大，不宜广泛切开复位内固定，以免导致骨折愈合不良、术后感染、功能恢复不满意和再次手术取出内周定。因此，对这类骨折的治疗，有必要将治疗从坚强内固定转变为生物学固定［1］，即尽量闭合复位，保护骨折周围软组织，同时结合使用骨外固定架达到稳定骨折、早期关节活动的目的。    　　自Bastinai外固定架在临床广泛应用以来，有许多方法被用来提高外固定架的刚度以获取坚强固定。但研究指出，较强的应力遮挡会使骨骼长期处于低应力水平，导致骨皮质的骨量丢失，骨折愈合时间延长，拆除固定后易发生再骨折［2］。这促使人们对骨折愈合的力学环境进行了深入研究，并逐步改变了“坚强固定”的治疗观点。在临床实践中发现，早期的应力刺激会对骨折愈合产生显著的影响，因为骨修复过程中的各种结缔组织具有黏弹性，它形变的速率能够影响骨痂的形成，故采用外固定架施加形变时，临近骨皮质形变水平的升高，经骨细胞信号传递激活外骨膜的成骨细胞，可诱导外骨痂形成［3］。    　　临床常用单侧外固定器治疗开放性肢体骨折，可在有效控制骨折的同时，对软组织伤进行及时、有效的处理。然而，多年的临床应用发现其单侧的应力常常导致骨折延迟愈合和骨不愈合，甚至由于骨折两侧骨痂强度的不均衡，拆除外固定后屡有再骨折发生［4］。因此我们对外固定架进行了改进，对骨折进行了双边固定，有效避免了由于侧方应力导致的骨折不愈合，同时克氏针的交叉固定可有效防止松动，对骨折断端产生均衡的压力。但是对术中克氏针的固定技术要求较高，必须熟悉肢体的神经、血管解剖，以避免其损伤。

骨折固定后尽快恢复其负重功能，对骨折愈合及骨力学和理化性质的恢复是最重要、最理想的［5］。由于双边外固定支架能提供足够牢固的固定，因此可以早期进行肢体功能锻炼，防止附近关节粘连。早期活动可使骨痂承受总合应力刺激，减轻骨质疏松，防止骨萎缩及再骨折。临床结果表明双边外固定架治疗儿童股骨、胫骨严重骨折是一种创伤小、效果好、安全、简便、行之有效的治疗方法。它在微创治疗的同时达到了骨折生物学固定的要求，可早期进行患肢功能练习，无论从骨折固定、早期功能锻炼上，还是患儿家长的护理上都得到满意的结果。    　　本外固定架与Ilizarov外固定架相比较，外固定部件少，操作容易，使用安全，费用低，易于基层医院推广使用。    　　本组患者在术后6～8周内骨折初步愈合后松开外固定器加压螺钉，使骨折端动力化，根据骨折愈合情况决定部分负重的时间及重量，骨折在1.5～2.5个月内全部愈合，并去除外固定器，平均愈合时间2.1个月。无延迟愈合和骨不连发生，经平均1年以上随访未发现再骨折。作者应用双边外固定架治疗儿童股骨、胫骨严重骨折取得满意的效果，总结其优点有：a)术中、术后可调性强，可多方向、多部位进行调节，起到骨折的牵引、复位、加压和固定作用，克服了骨折再移位、成角，保证了骨折端的对位及力线，使骨折达到满意复位；b)外固定器为闭合复位下克氏针固定，达到了微创治疗目的，骨折复位、加压固定的同时，无软组织损伤，术后可早期进行功能锻炼；c)骨折早期固定后可行骨折端加压，以利于骨折的早期愈合，骨折愈合后期可松开外固定器加压杆使其动力化，加快了骨折后期塑形愈合，且骨折愈合后无需二次手术取出内固定；d)护理简单，不易发生再移位，卧床时间及住院时间缩短，减少了家长经济负担；e)外固定架结构简单，使用安全，成本较低，容易操作，适合基层医院推广使用。    　　注意事项：a)术中穿针时，避免神经、血管损伤；b)克氏针固定避免损伤骨骺板、骨骺；c)克氏针直径合适，通常选用直径2 mm或2.5 mm即可。

【参考文献】  　［1］侯树勋.现代创伤骨科学［M］.北京：人民军医出版社，2002：11301138.

　　［2］Hutson JJ，Zych GA.Treatment of comminuted intraarticular distal femur fractures with limited internal and external tensioned wire fixation［J］.J Orthop Trauma，2000，14(6)：405413.

　　［3］O′Sullivan ME，Chao EY，Kelly PJ.The effects of fixation on fracturehealing［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1989，71(2)：306310.

　　［4］Arazi M，Memik R，Ogun TC，et al.Ilizarov external fixation for severely comminuted supracondylar and intercondylar fractures of the distal femur［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2001，83(5)：663667.

　　［5］刘建国，徐莘香.应力遮挡效应与骨关节固定综合征［J］.中华骨科杂志，1994，14(6)：375.