肱骨干骨折术后不愈合的原因分析及治疗

作者：吴雪琳，张天宏，郭勇    作者单位：遵义医学院附属医院骨一科，贵州 遵义 563003

【摘要】  目的 探讨肱骨干骨折术后不愈合的原因及治疗方法。方法 回顾分析21 例肱骨干骨折术后不愈合患者，采用锁定加压钢板内固定加自体髂骨植骨治疗。结果 随访6～18个月，平均11个月，骨折经二次手术后均达骨性愈合。结论 肱骨骨折术后不愈合的常见原因为创伤重、术中操作及内植物选择不当、功能锻炼不规范。锁定加压钢板加自体松质骨植骨是治疗肱骨骨折术后骨不愈合的有效方法。

【关键词】  肱骨干骨折；不愈合；锁定加压钢板；植骨

    Reasons and Treatment of Nonunion of Humeral Shaft Fracture

    WU Xuelin，ZHANG Tianhong，GUO Yong

    (Department of Orthopaedics，The Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi 563003，China)

    Abstract：Objective  To analyze the reasons and treatment of nonunion of humeral shaft fracture.Methods  Twentyone cases of nonunion of humeral shaft fracture operatively treated from January 2004 to December 2006 were analyzed retrospectively.Results  Postoperative followup ranged from 6～18 months in all patients(average 11 months)，all the patients treated with reoperation had excellent results.Conclusion  The main reasons of nonunion of humeral shaft fracture are heavy injury、improper operation and unsuitable training.Using locking compressing plate supplemented with autogenous cancellous bone graft is an effective treatment of nonunion of humeral shaft fracture.

    Key words：humeral shaft fracture；nonunion；locking compressing plate；bone graft

    肱骨干骨折是临床上较为常见的长管状骨骨折，其发生率占全身骨折的3％。随着骨科内固定技术及器械的发展，目前对肱骨不稳定性骨折多采用手术治疗，但因其独特的生物力学特点，仍有一部分肱骨骨折术后发生骨不连，其不愈合率约为5％～10％［1］。2004年1月至2006年12月，我院共收治26 例肱骨骨折术后骨不连的患者，其中21 例采用锁定加压钢板内固定加自体髂骨植骨治疗，取得满意疗效，现报道如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  肱骨干骨折术后不愈合患者21 例，男14 例，女7 例；年龄19～67 岁，平均34.5 岁。肱骨上1/3骨折6 例，肱骨下1/3骨折5 例，肱骨中段骨折10 例。伤后就诊时间4～11个月。所有患者均采取手术治疗，其中15 例采用钢板螺钉内固定，6 例采用髓内钉内固定。在采用钢板螺钉内固定的病例中，有11 例采用6孔钢板，4 例采用4孔钢板，其中6 例有部分螺钉未穿过对侧骨皮质或螺钉穿过骨折线，2 例有骨皮质缺损，2 例在使用钢板的同时还采用了钢丝捆绑。

    骨折不愈合的病理类型：12 例呈增生肥大型，骨折位于肱骨干或肱骨近端，断端硬化，骨皮质增厚，髓腔变小、封闭。9 例呈萎缩型，骨折端骨痂生长量少，骨折线清晰，断端不稳定。既往手术次数平均1.5次。

    1.2  治疗方法  在臂丛麻醉或全麻下沿原切口进入，在分离软组织过程中注意保护桡神经(中段、中下段骨折先将桡神经游离出来，用橡皮条轻轻牵开保护，伴有桡神经损伤症状的患者同时行桡神经探查松解术)，取出原内固定物，清除骨折端间的瘢痕肉芽组织，畅通骨髓腔，咬除骨折端硬化骨，使骨折端新鲜化，复位骨折端，然后根据骨折情况选取锁定加压钢板固定骨折端，保证每一骨折端有3～4枚螺钉固定，同时依据骨质缺损情况取自体髂骨植骨，部分病例在骨折端注入从取髂骨处抽取的红骨髓。

    1.3  术后处理  术后切口均放置引流管或引流条，常规应用抗生素，术后在医生指导下进行功能锻炼，骨折愈合前患肢予前臂吊带悬吊制动，尽量避免患肢负重。

    2  结    果

    本组随访6～18个月，平均11个月，所有患者伤口均一期愈合。骨折经二次手术后均骨性愈合，愈合时间3～10个月(平均5.5个月)。其中2 例肩关节外展受限(0°～70°)，其余肩肘关节活动恢复满意，桡神经损伤1 例，考虑为术中牵拉所致，术后半年恢复正常。

    3  讨    论

    3.1  原因  通过对本组21 例肱骨干骨折不愈合病例观察分析，其不愈合的原因主要与以下因素有关。

    3.1.1  骨折类型及局部损伤情况  本组中发生在肱骨干中、下1/3段不愈合者有12 例，肱骨干粉碎性骨折后不愈合者有10 例，可见骨折的不愈合率与骨折的类型有一定的关系。其原因可能与骨折端血液循环的破坏有关。肱骨干的主要营养动脉只有一支，直接由肱动脉分出，通常在肱骨中下1/3交界处或中点附近的前内侧进入骨内，在骨皮质内下行，并发出分支。若肱骨干骨折发生于中或中下1/3交界处，则极易破坏营养动脉，发生骨折不愈合或延迟愈合［2］。另外高能量的损伤往往外力作用强，造成肱骨干粉碎性骨折，粉碎性骨折块血液供应差，加之骨折局部软组织严重损伤，也是造成骨折不愈合或延迟愈合的原因。

    3.1.2  内固定物的选择及应用不当  本组病例主要表现在以下几个方面：a)初次治疗肱骨干骨折时采用短钢板螺钉固定，骨折一端固定钢板长度未超过骨折处骨干直径的4倍，造成骨折部位固定范围不够，骨折端缺乏牢靠的固定，骨折端剪切、扭转应力持续存在，致使骨折端不能形成连续骨痂，引起不愈合；b)固定前钢板未预弯或塑形不够理想，固定后使骨折端出现间隙，影响了骨折端的愈合［3］；c)固定不当，螺钉固定在骨折线上，固定方向不与骨干垂直；d)肱骨下段横行骨折用顺行带锁髓内钉固定，远端锁钉靠近骨折端，应力集中，不能达到有效固定；e)运用钢丝捆扎固定破坏了骨折部位的血运，减少了骨折部位的营养来源，远期钢丝捆扎处骨质吸收，引起钢丝松动，失去内固定作用。

    3.1.3  术中操作情况  骨膜细胞具有繁殖和促进骨折部位形成骨痂的能力，周围软组织具有维持骨折端血运、促进骨折愈合的作用。一旦骨膜及周围软组织被大量破坏，势必破坏骨折端的血液供应，致使骨膜新生血管形成困难，影响膜内成骨过程。本组中部分病例初次手术时操作粗暴，或为了追求骨折端的解剖复位，盲目扩大切口及骨膜剥离的范围，或将碎骨块完全游离，使其成为无血供的骨块，都进一步破坏了骨折端的血供，影响骨折愈合。

    3.1.4  术后恢复及功能锻炼情况  术后病人功能锻炼缺乏正确的指导，患者不复查，盲目锻炼，内植物多次承受不良应力，导致内固定松动断裂，骨折不愈合。患肢过早持重，螺钉发生松动，接骨板无法产生足够的应力载荷承受力，致内固定失败。本组中有2例属于上述情况，为追求关节功能恢复盲目大强度锻炼，最终致内固定物断裂，引起骨折不愈合。

    3.2  肱骨骨折不愈合的治疗  本组病例均采用锁定加压钢板内固定加自体松质骨植骨治疗。

    3.2.1  锁定加压钢板在治疗肱骨干骨折不愈合方面有其特有的优势  锁定加压钢板具有独特的结合孔设计，结合孔由两部分组成，它不仅有普通加压钢板的动力加压孔，而且还有能用于锁定螺钉的锁定孔。与传统钢板螺钉系统相比，锁定加压接骨板通过头部带螺纹的螺钉直接与接骨板上带螺纹的螺孔相锚合，形成一个内固定支架，能防止在普通钉板系统中经常出现的过度拧入所导致的骨内螺纹切割，造成螺钉与骨的咬合力下降。因而可有效防止脱钉和骨折移位现象发生［4］。骨折部位复位后，首先打入加压孔使骨折端产生加压作用，然后再利用锁定加压钢板特有的锁定装置通过钉帽与钢板上的螺纹将螺钉与钢板锁定在一起，使钢板与螺钉成为一体，从而加强了螺钉的抗拔出与抗扭转能力，增加骨折端的稳定性，便于患者早期功能锻炼；同时锁定加压钢板结构改变了接骨板以摩擦力为基础的传统固定模式，使接骨板与骨面之间的压力降至最低，保护了骨膜和骨的血运［5］；另外锁定加压钢板还具有体积小、操作简单、手术创伤小、对软组织刺激小等优点。

    3.2.2  自体松质骨植骨在治疗骨折不愈合中也发挥重要作用  骨移植一直是治疗骨折不愈合的基本技术，自体松质骨与异体骨相比具有很多优点，如新鲜自体骨有生物活性、没有免疫排斥、同时存在较强的骨传导和骨诱导能力。萎缩型不愈合表明愈合过程异常，常需增加生物学刺激同时进行稳定固定，因此常规进行自体骨移植。肥大型不愈合多是因为固定强度差所引起，对于该型是否需要植骨仍存有争议。Pugh等［6］认为，此时需要提供力学稳定性并加压，骨折端不必进行清理，植骨也不是必需的。Wenzl等［7］则对所有肥大型肱骨骨折不愈合常规行内固定同时行自体骨植骨。本组患者均行骨折端周围自体松质骨植骨，术后均达骨性愈合。由于同种异体骨可发生免疫排斥，所以我们避免使用同种异体骨。部分病例在骨折端注入从取髂骨处抽取的红骨髓，目的是为提高植骨部成骨细胞浓度，促进断端骨的生长，具体疗效有待进一步的研究。尽管有部分患者出现供骨区疼痛不适，但经适当治疗后均缓解。

    综上所述，锁定加压钢板加自体松质骨植骨是治疗肱骨骨折术后骨不愈合的有效方法。