股骨转子间骨折PFN内固定后股骨头坏死的临床分析

    作者：徐铮宇 王韬 陆男吉 袁霆    作者单位：上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233

    【摘要】  目的 探讨股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)内固定治疗股骨转子间骨折时，防旋螺钉安放的位置与股骨头坏死发生的关系。方法 总结分析自2004年1月至2007年12月本科收治的5 例股骨转子间骨折经PFN内固定治疗后并发股骨头坏死病例的临床资料。结果 5 例患者PFN系统中防旋螺钉的安放位置均不当。结论 股骨转子间骨折PFN内固定系统中，防旋螺钉安放的位置有明确的要求，安放不当有并发股骨头坏死的风险。

    【关键词】  股骨转子间骨折 股骨近端髓内钉 防旋螺钉 股骨头坏死

    股骨转子间骨折是骨科的常见病，早期手术治疗的观点现已被广泛接受，使患者可早期下地活动，从而减少了因护理不便带来的困难和各种卧床并发症的发生，降低了死亡率［1］。其早期内固定方式主要有以动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)为代表的钉板外固定系统和Gamma钉为代表的髓内固定系统两大类［2，3］，但两者均有无法克服的并发症。目前认为，DHS的并发症主要包括拉力螺旋钉退出、切割股骨头穿入关节及钢板断裂等［4］；Gamma钉的并发症主要有螺钉切割、股骨干在钉尾下方骨折等［5，6］。同时由于上述两种固定系统在股骨颈内均为单钉固定，故均无法避免骨折端旋转、螺钉在股骨头中切割并发症的发生。其后股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)出现，与Gamma钉相比，其在设计上增加了防旋螺钉，具有平衡、防旋转、稳定的功能［3］，成为股骨转子间骨折有效的手术方法。但PFN系统中防旋螺钉的安放有其明确的要求，安放不当亦有产生其他并发症的风险。笔者总结了2004年1月至2007年12月本科室临床上收治的5 例PFN内固定治疗股骨转子间骨折后并发股骨头坏死的病例资料，并加以分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  患者5 例，男4 例，女1 例；年龄38～76 岁，平均58 岁。均为股骨转子间骨折在外院接受PFN内固定手术治疗后逐渐出现髋部不适、疼痛、跛行等症状来我院就诊，X线片提示5 例患髋均出现股骨头坏死、变形、塌陷。其中4 例患者PFN系统中的防旋螺钉均已从坏死的股骨头上方穿出进入髋关节。5 例患者从接受内固定手术至确诊为股骨头坏死时间为13～29个月，平均19个月。

    1.2  治疗方法  5 例均实施了内固定取出术，术后常规抗炎、止血、止痛、对症处理，减少负重，并配合中医中药治疗。

    2  结    果

    5 例患者行内固定取出术后患髋疼痛、跛行症状均获得了明显改善，其中1 例患者半年后由于症状再度加重，接受了人工髋关节置换手术。

    3  讨    论

    3.1  PFN系统中防旋螺钉应用的意义  以DHS为代表的钉板髓外固定系统和以Gamma钉为代表的髓内固定系统一直以来是股骨转子间和转子下骨折的主要手术内固定系统，其争议较大。从生物力学的观点来看，髓内固定比髓外固定更稳定。这主要是因为髓内固定力臂内移缩短以及拉力螺钉具有加压骨折端、促进骨折愈合的作用［7］。但上述两种固定系统由于在股骨颈内均为单钉固定，故均无法避免骨折端旋转、螺钉在股骨头中切割的并发症的发生。为预防旋转并发症的发生，1996年AO/ASIF在Gamma钉的基础上设计出PFN。它不但继承了Gamma钉力臂短、弯矩小、滑动加压的优点，同时还增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉平形承载，不仅加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力，对防止骨折端间持续旋转不稳定切实有效，同时拉力螺钉与防旋螺钉在股骨颈内平行安放，符合多钉固定和滑动加压原理［8，9］。

    3.2  股骨头坏死的原因分析  股骨转子间骨折由于股骨头的血运未被破坏，骨折本身的愈合能力又强，故一般不会发生股骨头坏死的并发症。而本研究中的5 例患者均在内固定术后不同时间内发生了股骨头的坏死、塌陷。分析原因，5 例患者的内固定手术中，PFN系统中防旋螺钉的安放位置均出现了偏差。在X线片上可见5 例患者防旋螺钉的选用长度均与PFN股骨颈内的拉力螺钉长度相仿，造成防旋螺钉尖端所在水平线明显高于拉力螺钉尖端所在的水平线，甚至防旋螺钉的尖端位于拉力螺钉尖端的正上方。这就造成了患者负重行走后，本应仅起到防旋转和平衡作用的防旋螺钉代替粗大的拉力螺钉成为主要承重的螺钉，使应力过分集中于股骨头顶部关节面与防旋螺钉之间的狭小部位。应力集中，可导致超微结构的破坏，骨小梁网架断裂、卷曲、重迭、变性和小梁间隙改变以及骨小梁吸收、溶解或变异，致使血管床破坏和微循环阻断，导致骨坏死。加之股骨头的血供主要来自支持带动脉，血管由股骨颈的滋养孔与颈内滋养孔进入股骨头，抵达股骨头顶部时已成为终末毛细血管，血供相对不足。而局部血供相对不足与防旋螺钉的安放不当所致的应力过分集中最终导致了股骨头的坏死塌陷。

    3.3  PFN系统中防旋螺钉的安放要求  经过临床实践和总结，我们认为在PFN内固定手术治疗股骨转子间骨折时，防旋螺钉的安放应满足以下要求。首先，防旋螺钉的选用长度应以在正位X线片上，其尖端与股骨颈拉力螺钉的尖端位于同一水平面为准，其长度一般较负重的拉力螺钉短10 mm，这样才能使拉力螺钉和防旋螺钉起到各自的承重、加压或平衡、防旋功能，避免因防旋螺钉过长所致应力集中而导致的股骨头坏死的发生。其次，防旋螺钉应与股骨颈的拉力螺钉平行安放，这既符合滑动加压原理，有利于骨折愈合，又能够保持股骨头内力臂的平衡稳定。最后，防旋螺钉的螺纹段应完全进入骨折线的近侧股骨颈，一方面确保防旋螺钉滑动过程中不会受到阻挡，配合拉力螺钉产生滑动加压作用；另一方面防止了防旋螺钉松动退钉的可能。

【参考文献】［1］王韬，沈继，杨星光，等.股骨近端髓内钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折103例分析［J］.中国老年学杂志，2005，2(25)：203204.〖1〗［2］Adams CI，Robinson CM，CourtBrown CM，et al.Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur［J］.J Orthop Trauma，2001，15(5)：394400.〖1〗［3］Bellabarba C，Herscovici D Jr，Ricci WM.Percutaneous treatment of peritrochanteric fractures using the Gamma nail［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，(375)：3042.〖1〗［4］Simpsou AH，Varty K，Ddodd C.Sliding hip screws：Modes of failure［J］.Injury，1989，20(3)：227.〖1〗［5］Butt MS，Krikler SJ，Nafie S，et al.Comparison of dynamic hip screw and gamma nail：A prospective randomised controlled trail［J］.Injury，1995，26(6)：615.〖1〗［6］刘长贵，张保中，李亚东.股骨转子周围骨折的髓内钉固定96例［J］.骨与关节损伤杂志，1999，14(6)：373.〖1〗［7］卢定华，蔡道章，王昆，等.股骨近端髓内钉在股骨转子周围骨折中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(4)：246248.〖1〗［8］Estrada LS，Volgas DA，Stannard JP，et al.Fixation failure in femoral neck fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，(399)：110118.〖1〗［9］Bosch U，Schreiber T，Krettek C.Reduction and fixation of displaced intracapsular fractures of the proximal femur［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，(399)：5971.