人工关节置换治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折

    作者：常彦海 刘军 凌鸣 刘时璋 李勇    作者单位：陕西省人民医院骨科，陕西 西安 710068

    【摘要】  目的 评价髋关节置换治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折的临床疗效。方法 49 例高龄不稳定性股骨转子间骨折患者，女性30 例，男性19 例，年龄75～94 岁，平均83.5 岁。骨折按TronzoEvans分型，Ⅲ型28 例，Ⅳ型21 例。8 例合并髋关节骨关节炎采用全髋关节置换术治疗，5 例采用特制粗隆柄人工股骨头置换，其余均采用双极人工股骨头置换。结果 所有病例术后X线片显示转子间骨折均复位固定良好，假体位置良好。术后48 例获得6～48个月随访，平均22个月。Harris评分，优良率85.4％。结论 人工关节置换术具有术后功能恢复快、负重活动早，可避免长期卧床并发症等优点，是治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折较为合理的手术方法。

    【关键词】  股骨转子间骨折 关节置换 高龄 不稳定骨折

    高龄老年患者由于多存在骨质疏松，外伤后极易导致股骨转子间骨折。保守治疗易发生髋内翻和肢体外旋、短缩畸形，且长期卧床可引起全身多种并发症，病死率较高［1］。采用手术内固定治疗可减少死亡率，但对某些严重不稳定骨折合并骨质疏松者，疗效尚不理想。国内外学者应用关节置换治疗高龄股骨转子间骨折取得良好效果［2，3］。我院骨科近三年来采用人工关节置换治疗高龄股骨转子间骨折53 例，疗效显著，现报道如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组患者49 例，女性30 例，男性19 例；年龄75～94 岁，平均83.5 岁。受伤原因：平地摔倒36 例，车祸9 例，从床上坠落4 例。根据TronzoEvans分型，Ⅲ型28 例，Ⅳ型21 例，其中合并骨质疏松38 例，合并骨关节炎8 例，陈旧性转子间骨折11 例。合并内科并发症：高血压22 例，Ⅱ型糖尿病15 例，心脏病25 例，脑梗塞7 例，肺部感染8 例，水电解质紊乱7 例。

    1.2  术前准备  常规给予皮牵引或胫骨结节骨牵引，积极纠正内科疾患，适当支持治疗，及时指导肌肉及足踝功能锻炼，解除患者对手术的恐惧心理。拍双髋关节正位片，测量假体规格，股骨头假体均采用140～170 mm长的假体设计，骨水泥固定。疗效评定：髋关节功能采用Harris评分标准。入院受伤时间为1～23 d，术前准备时间3～17 d，平均4.6 d。

    1.3  手术治疗

    1.3.1  手术方式选择  合并髋关节骨关节炎行全髋关节置换8 例，特制粗隆柄人工股骨头置换5 例，其余采用双极人工股骨头置换。

    1.3.2  手术方法  硬膜外或全身麻醉下，采用后外侧切口入路暴露转子间骨折块和关节囊，转子上完整者，可沿小转子上1～2 cm截骨；转子间粉碎者直接取出股骨头颈和游离骨块。需置换髋臼者可按常规手术操作。特制粗隆柄人工股骨头置换需按要求截去部分小转子及股骨矩，按现代骨水泥技术扩髓、清洗股骨髓腔，置入远端骨水泥塞，用骨水泥枪注入骨水泥，安装特制粗隆柄，骨水泥干固后再将相应的肌腱组织及残余大转子骨质固定在相应的孔道内。常规操作需重建转子间骨质，将骨折块复位，如钢丝捆扎固定牢固，转子间稳定，按常规扩大股骨髓腔；如钢丝捆扎稳定性差，仅需穿好钢丝，进行髓腔操作，然后置入140～170 mm长的股骨头假体，在骨水泥干固前，清理骨折端水泥，将大小转子骨折块围绕假体外上方的肩部和颈领下方复位，钢丝捆扎固定。在骨水泥干固后安装双极股骨头，复位髋关节。

    1.4  术后处理及康复锻炼  术后关节置换常规护理。应用抗生素预防感染，调节水电解质平衡，七叶皂苷钠、低分子右旋糖酐等预防血栓形成。尤其要注重支持治疗，补充足够血浆蛋白和足够热量。术后第2天起在床上行踝、膝关节主动屈、伸练习，股四头肌和臀肌等长收缩锻炼。3 d后床上进行CPM功能锻炼，下肢外展15°，锻炼起始角度设定为30°，以后逐日增加10～15°，避免髋关节屈曲超过90°。每天上、下午各1次，每次持续40 min。术后第5～7天起在医护人员指导下开始扶双拐下床患肢部分负重行走，2周后在家属或陪伴的保护下扶单拐行走，8～12周后弃拐执手杖完全负重行走。

    2  结    果

    2.1  术中情况  本组手术时间68～122 min，平均88 min；术中出血300～900 mL，平均476 mL。术中无休克、死亡、脂肪栓塞反应、骨水泥反应、下肢深静脉栓塞、肺栓塞和关节脱位等并发症。

    2.2  术后随访  所有病例术后X线片显示转子间骨折均复位固定良好，假体位置良好。术后7 d内因活动、搬动不慎，关节脱位4 例，行手法牵引复位治愈。术后获得6个月以上随访48 例，时间6～48个月，平均22个月。Harris评分，优(90～100分)10 例，良(80～89分)31 例，可(70～79分)7 例，差(70分以下)0 例，优良率85.4％。长期随访中，1 例术后9个月，右大腿下端疼痛，X线片示假体松动。1 例术后18个月，右髋部疼痛，X线片示髋臼磨损中心性脱位。均行关节翻修手术治愈。

    2.3  围手术期合并症  坠积性肺炎12 例，贫血15 例，低蛋白血症11 例，腹泻7 例，肺性脑病3 例。均予内科积极支持对症治疗1周后痊愈出院。1 例83 岁患者，术后低蛋白血症、水电解质紊乱、腹泻、内科治疗无效于术后1个月死亡。

    3  讨    论

    3.1  治疗方式的选择  老年髋部骨折是由骨质疏松引起的最常见的骨折之一。对于不稳定的转子间骨折保守治疗往往不尽如人意。长期卧床引起的各种并发症会显著上升，保守治疗容易发生髋内翻和肢体短缩外旋畸形。目前主张在可耐受手术的情况下积极手术，达到减轻疼痛、恢复肢体功能、尽早离床活动，减少相关并发症的目的［4］。高龄股骨转子间骨折的患者多伴有严重骨质疏松，且多为不稳定型骨折，因此治疗难度大。手术应优先选择创伤小、安全性高、尽快恢复负重活动和有效预防并发症等基本要求的方法。动力髋螺钉、Gamma钉、股骨近端髓内钉等内固定常用于治疗股骨转子间骨折，疗效满意。但在高龄骨质疏松患者，实验研究证明螺钉的把持力与骨矿密度呈线性关系［5］，同时骨骼的承载支撑力下降，用力时容易发生局部塌陷、螺钉退出、头钉穿出股骨头等并发症，内固定失败率较高［6］。骨水泥型髋关节置换，可使患侧髋关节早期活动及下床负重，避免长期卧床引起的并发症。Grimsrud［7］采用骨水泥型全髋和双极股骨头置换术治疗不稳定性股骨转子间骨折，78％获得满意疗效。因此，对于高龄转子间骨折、稳定性差、骨质疏松较重以及陈旧性转子间骨折的患者，人工髋关节置换是最直接、有效、快速的治疗手段。

    3.2  人工假体的选择  对于老年患者转子间骨折，正确地选择假体是保证手术成功的重要因素之一。常选择骨水泥型双极人工股骨头，股骨柄假体长度应在140～170 mm之间。因股骨近端粉碎性骨折，常用的短柄假体固定强度不够，长柄假体可有效增加假体柄与髓腔的接触面积和界面长度，减少了假体柄松动下沉的发生率，可增加置换关节的稳定性［7］。双极头半髋关节置换具有手术时间短、术中出血少，手术更安全的优点。对于合并髋骨关节炎、股骨头臼坏死以及髋臼软骨破坏者，应行全髋关节置换术。我们早期尝试使用特制粗隆柄人工股骨头假体，需按要求截去部分小转子及股骨矩，再安装假体，待骨水泥干固后将残余大、小转子处肌腱及相应的组织固定在假体预制的孔道内。该手术需要去除部分大、小转子，截去部分股骨矩，术中需要重建股骨假体柄前倾角度，如髋关节的软组织平衡不好，要再次截骨，最后固定腱性组织，操作较为费时复杂，加之出血量较大，我们已放弃使用该假体。

    3.3  手术要点  术中使大、小转子骨折完全复位，有利于选择股骨头颈长度及假体的前倾角。将骨折块复位，如钢丝捆扎固定牢固，转子间稳定，可按常规操作置换。如钢丝捆扎稳定性差，骨折间隙大，存在碎骨块，可预先予大骨折块穿好钢丝，待髓腔操作完成，插入假体，在骨水泥干固前，清理并塑形骨水泥，将骨折块围绕假体外上方的肩部和颈领下方复位，钢丝捆扎固定。我们通常以大转子顶端为标志，与人工股骨头中心在同一水平线上，以此帮助避免出现肢体短缩或过长。如术中小转子破坏严重，无法确定前倾角进行扩髓操作，可将患肢屈膝90°，以股骨髁冠状面为标准向外前方旋转10°～15°再进行扩髓及安放假体。安装假体试行复位，选择合适长短颈帽，以此调整髋关节周围软组织张力。

    3.4  围手术期康复锻炼和内科治疗的重要性  术前常规给予皮牵引或胫骨结节骨牵引，可有效地减轻髋周组织挛缩，利于术中骨折复位，减轻术后人工假体对髋臼的压力。适当的肌肉强度训练及主动足踝功能锻炼，按摩下肢肌肉，可有效预防下肢静脉血栓形成，防止肌肉过度萎缩，增强关节的稳定性。合理使用CPM机，可以有效地消除水肿，缓解疼痛，防止下肢静脉栓塞形成。同时，调节水电解质平衡，预防感染，纠正内科疾患及加强支持治疗必须贯穿整个治疗过程。

【参考文献】  ［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2007：11831193.〖1〗［2］Kesemenli C，Subasi M，Arsian H，et al.Treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients with leinbach type endoprosteses［J］.Ulus Travma Derg，2001，7(4)：254257.〖1〗［3］薛晓峰，尹芸生，杜玉勇，等.人工股骨头置换与DHS治疗高龄股骨粗隆间骨折［J］.实用骨科杂志，2008，14(1)：47.〖1〗［4］尹芸生，李栋.骨质疏松性骨折外科治疗的研究［J］.中国骨质疏松杂志，2005，11(1)：108111.〖1〗［5］Thiele OC，Eckhardt C，Linke B，et al.Factors affecting the stability of screws in human cortical osteoporotic bone：a cadaver study［J］.J Bone Joint Surg (Br)，2007，89(5)：701705.〖1〗［6］Kim WY，Han CH，Park JI，et al.Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamic hip screw in relation to preoperative fracture stability and osteoporosis［J］.Int Orthop，2001，25(6)：360362.〖1〗［7］Grimsrud C，Monzon RJ，Riehman J，et al.Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures［J］.J Arthroplasty，2005，20(3)：337343.〖1〗［8］王永祥，吴锦春，王静成.全髋关节置换治疗老年股骨转子间骨折［J］.齐齐哈尔医学院学报，2005，26(10)：11211122.