股骨粗隆间骨折手术失败12 例原因分析
发表时间：2009-06-26 浏览次数：737次
作者:贾万贵,陈冰,赵俊
作者单位：浙江省余姚市中医院骨科，浙江 余姚 315400 【摘要】 目的 分析股骨粗隆间骨折内固定手术失败原因，寻找避免失败的方法。方法 总结从2001～2005年手术治疗的162 例股骨粗隆间骨折中，12 例手术失败的原因，并进行再次治疗。4 例行股骨髁钢板固定术，3 例行股骨重建钉手术，5 例保守治疗经股骨髁牵引或下肢皮牵引4～6周。结果 原手术方式包括闭合复位、钢丝捆扎加DHS内固定3 例，单纯DHS内固定9 例。术后4周发现手术失败3 例，术后8周发现6 例，术后10周发现2 例，术后12周发现1 例。内固定失败形式包括钢板移位、骨折明显移位、DHS钉脱出钢板撬起及股骨头部DHS钉切出等。经过15～18个月，平均16.3个月的随访，骨折基本愈合或临床愈合，患者生活自理，局部无痛，关节活动良好。结论 股骨粗隆间手术失败原因可能为内固定不坚强、术中复位不佳、过早负重、拉力螺钉位置不良等。股骨粗隆部有压应力与张力之分，如何解决骨折后剪切力的合理分配是手术的关键。
【关键词】 股骨骨折；髋骨折；内固定；手术后并发症
随着经济的发展，人民生活水平的提高，高龄社会正逐步向我们走来，股骨粗隆间骨折的病例发生率逐年上升，早期手术治疗已被人们广泛接受，能显著降低死亡率，使患者早期下床活动，减少因长期卧床引起的并发症。一方面，要求小创伤，易操作，并发症少；另一方面，要根据病人的年龄、骨折程度、体质情况，选择不同的治疗方法和内固定。随着病例的增多，手术量的加大，手术内固定失败的病例也增多。作者为了寻求手术失败的原因，总结经验，指导以后工作，2001～2003年收治205 例股骨粗隆间骨折，其中162 例行手术治疗，经过6个月～2年(平均13.5个月)随访，发现12 例手术失败，再次住院治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12 例，男9 例，女3 例；年龄最小65，最大96 岁，平均76 岁。损伤原因：骑车摔伤3 例，走路摔伤5 例，车祸3 例，其他1 例。合并症：糖尿病4 例，骨质疏松3 例，合并膝关节功能受限1 例，合并脑血栓2 例，其他2 例。失败病例发生时间：术后4周发现3 例，术后8周发现6 例，术后10周发现2 例，术后12周发现1 例。根据改良Boyd分类，Ⅱ型1 例，有移位，伴小粗隆间小块骨折，骨折近段内翻，稳定；Ⅲ型6 例，有移位，伴后内侧粉碎骨折和大粗隆间骨折，骨折近段内翻，不稳定；Ⅳ型5 例，粗隆间及后内侧皮质粉碎骨折，伴粗隆下骨折，不稳定［1］。
1.2 手术方法 手术在腰麻或硬膜外麻醉下进行，常规行双下肢牵引，透视监视、闭合复位，大粗隆外侧小切口，克氏针定位，大粗隆皮质开孔，安装DHS钉，依据骨折线长度选取DHS钢板组合固定。12 例病人中，钢丝捆扎加DHS内固定3 例，单纯DHS内固定9 例。治疗失败后再次治疗的方法：4 例经过股骨髁钢板固定，3 例行股骨重建钉翻修，5 例保守治疗，股骨髁牵引或下肢皮肤牵引4～6周。根据复查X线片的情况，决定负重时间。早期采取双拐辅助活动，依据骨折疼痛情况及X线片制定弃拐时间。
1.3 结果 12 例病人经过15～18个月，平均16.3个月随访，X线片显示骨折基本愈合或临床愈合，患者生活自理，局部无疼痛，髋关节活动基本恢复。
2 失败原因分析
2.1 内固定不坚强，术中复位不佳 术中骨折没有较好复位，内侧骨皮质的支撑力丧失，钢丝捆扎固定不坚强，抗扭转力弱，导致内固定钢板翘起，骨折移位不愈，手术失败。
2.2 过早负重 高龄骨折由于骨质营养不良、骨质疏松、糖尿病并发症等，均导致骨折愈合时间明显延长，所以过早负重会导致内固定系统松动滑出，骨折移位不愈。
2.3 拉力螺钉位置不良，不符合力学要求 股骨上端骨小梁分为张应力骨小梁和压应力骨小梁［2］，DHS钉入点偏后且过浅，因骨质疏松、固定不强，负重后钉头逐渐切出。
图1 股骨粗隆间骨折术后8周DHS拉力螺钉松动滑出（略）
图2 股骨粗隆间骨折术后6周DHS钉移位，头部切出（略）
图3 股骨粗隆间骨折术后10周骨折移位，DHS钉头部切出（略） 3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，老年人骨质疏松，肢体不灵活，当下肢突然扭转、跌倒或使大粗隆直接触地则极易造成骨折。由于粗隆部受到内翻及向前成角的复合应力，引起髋内翻畸形和以小粗隆为支点嵌压形成的小粗隆撕脱骨折，而且由于粗隆部骨质疏松，故多为粉碎性骨折。我们认为，对内侧骨折块应充分固定和复位，对较大骨折块在复位后用组合固定，对骨折较碎、骨质疏松严重、复位欠牢靠的患者，予以植骨，并应推迟负重时间，这样可以取得较好的疗效。分析本组病例失败原因我们认为：a)术前忽视患者对骨骼质量的估计，因为老年患者常伴骨质疏松，骨骼质量差，内固定后内固定物易松动，不能达到牢固固定的目的而致内固定物自股骨头颈内退出(见图1)；b)由于进钉偏高或颈干角大于150°，内固定物容易切出股骨头(见图2～3)；c)内固定物股骨远端应力折断和股骨上段折断等。罗从风［3］等认为内固定的稳定性主要取决于：a)骨的质量；b)骨折类型；c)复位效果；d)内植物的设计；e)内植物的位置。医师能控制的主要是后三者。各种股骨粗隆间骨折手术治疗方法均存在一定的并发症，易导致内固定失败，每一种固定系统均有其优缺点及适应证。DHS治疗稳定性粗隆间骨折疗效肯定，失败率5％；而对粉碎性不稳定粗隆间骨折，骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率可达6％～19％［4］。本研究中9 例DHS固定失败病例中有7 例是对不稳定粗隆间骨折单纯行DHS固定所致，所以在治疗股骨粗隆间骨折时，要合理选择适应证，以确保疗效。另外由于国人的股骨颈干角较欧美人小，约127°，因此应尽量选用135°以内型号的DHS。根据股骨上端骨小梁分布，股骨头颈前上方是骨质疏松部分，多数学者同意加压螺纹钉的位置应在股骨颈中央或偏股骨距侧，钉长度以股骨头关节面下1 cm左右为标准。因此，运用DHS治疗股骨粗隆隆间骨折，抗弯曲能力强，具有一定的抗旋转功能，能取得较好的效果；但是有一定的并发症，应熟练掌握手术技巧，严格规范手术操作，重视康复训练，减少和避免并发症的发生。
【参考文献】 ［1］ 赵定麟.骨科学新理论与新技术［M］.第1版.上海：上海科技教育出版社，1999：130.
［2］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，2002：659.
［3］ 罗从风，朱越，王磊，等.459例动力髋螺钉治疗股骨粗隆周围骨折结果分析［J］.中华创伤骨科杂志，2002，4(3)：188191. ［4］ Adams CI，Robinson CM，CourtBrown CM，et al.Prospective randomized controlled trial of an intramedulary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fracture of femur［J］.J Orthop Trauma，2001，15(6)：394400.
